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FICHA DE DECLARACION DE SALUD DEL VIAJERO

TRAVELER’S HEALTH INFORMATION

FICHA DE DECLARAÇÃO DE SAÚDE DO VIAJANTE

La veracidad de estos datos es fundamental para la protección de su salud y la de otras personas.

The accuracy of this data is essential for the protection of YOUR HEALTH and that of others.

A veracidade desses dados é essencial para a proteção de sua saúde e de outras pessoas.

Medio de transporte

Means of transportation

Meios de transporte

Nombre empresa de transporte - Nro. Vuelo Company name - Transportation number Nome da empresa de transporte – N° de Voo

Nombre empresa de transporte otros - Nro. Vuelo Company name others - Transportation number Nome da empresa de transporte outro – N° de Voo

Numero de asiento/Placa del vehículo Seat number/Vehicle plate Número do assento/Placa do veículo

INFORMACION PERSONAL

PERSONAL INFORMATION

INFORMAÇÃO PESSOAL

Nº Pasaporte/Cedula de Indentidad * Passport number/Identity Card * N° Passaporte/Carteira de identidade *

País Emisor * Issuing Country * País emissor *

Otro País Other Country País emissor outro

Nombre/s * Name/s * Nomes *

Apellido/s * Surname/s * Apellido/s *

Edad Age Idade

Sexo Gender Sexo

Domicilio particular calle/s * Home address * Endereço residencial Rua/s *

N° * N° * N° *

Ciudad * City * Cidade *

País * Country * País *

Teléfono 1 * Phone 1 * Telefone 1 *

Teléfono 2 Phone 2 Telefone 2

Motivo de Viaje Reason for trip Motivo da viagem

Correo electrónico Email Correio eletrônico

Fecha de ingreso a Paraguay * Date of entry to Paraguay * Data de entrada no Paraguai *

Puerto/Aeropuerto/Terminal de omnibus de origen * Port/AirPort/Bus terminal of origin * Porto / Aeroporto / Terminal de ônibus de origem *

Paises y ciudades por donde estuvo en los últimos 21 días *

Countries and cities you visited in the past 21 days *

Países e cidades onde você esteve nos últimos 21 dias

Pais Country País

Ciudad City Cidade

Fecha Ingreso Admission date Data de admissão

Fecha Egreso Date of exit Data de saída

Signos y Sintomas observados en los ultimos 15 dias

Signs and symptoms observed in the last 15 days

Sinais e sintomas observados nos últimos 15 dias

Fiebre Fever Febre

Dolor de garganta Sore throat Dor de garganta

Dificultad para respirar Difficulty breathing Dificuldade para respirar

Diarrea Diarrhea Diarréia

Vomito Vomit Vomitou

Erupciones Cutáneas Rash on skin Erupções cutâneas

Tos Cough Tosse

Cefalea Headache Dor de cabeça

Hematomas o sangrados sin traumatismo Bruising or bleeding without trauma Hematomas ou sangramento sem trauma

Coloración amarillenta de la piel.Ictericia Jaundice (yellow discoloration of skin and/or eyes) Amarelecimento da pele Icterícia

Perdida del olfato Loss of smell Perda de cheiro

Perdida del gusto Loss of taste Perda de sabor

Otro Signos y Sintomas Other Signs and symptoms Outros sinais e sintomas

Tuvo Contacto cercano con personas enfermas en las últimas 3 semanas Have Close Contact with sick people in the last 3 weeks Tive contato próximo com pessoas doentes nas últimas 3 semanas

Describa que enfermedad tenía la persona con la que estuvo en contacto/s Have you had any close contact with a sick person within the last 3 weeks Descreva a doença da pessoa com quem você esteve em contato

DIRECCIÓN PARA CONTACTO EN PARAGUAY PARA LOS PRÓXIMOS 21 DÍAS

ADDRESS WHERE YOU CAN BE LOCATED IN PARAGUAY OVER THE NEXT 21 DAYS

ENDEREÇO DE CONTATO EM PARAGUAI PELOS PRÓXIMOS 21 DIAS

Departamento * State * Departamento *

Ciudad City Cidade

Barrio Neighborhood Bairro

Escriba Barrio Write neighborhood Escreva Barrio

Dirección de la casa Home Address Endereço residencial

Teléfono 1 Phone 1 Telefone 1

Teléfono 2 Phone 2 Telefone 2

Nombre completo de persona de contacto en el país Full name of an emergency contact in the country of origin Nome completo da pessoa de contato

Teléfono Phone 1 Telefone 1

Teléfono 2 Phone 2 Telefone 2

ANTECEDENTES DE VACUNACIÓN

VACCINATION BACKGROUND

HISTÓRICO DE VACINAÇÃO

Cuenta con tarjeta internacional de vacunación contra la Fiebre Amarrilla Do you have the international certificate of vaccination for yellow fever Possui cartão internacional de vacinação contra Febre Amarela

Cuenta con tarjeta de vacunación contra el Sarampión Do you have a vaccination certificate for measles Possui cartão de vacinação contra o sarampo

Cuenta con tarjeta de vacunación contra la Influenza Do you have a vaccination certificate for influenza (the flu) Possui cartão de vacinação contra Influenza

Cuenta con tarjeta de vacunación contra la Poliomelitis Do you have a vaccination certificate for poliomyelitis Possui cartão de vacinação contra Poliomielite

Cuenta con tarjeta de vacunación contra la Hepatitis Do you have a vaccination certificate for hepatitis Possui cartão de vacinação contra Hepatitis

Cuenta con tarjeta de vacunación contra la Tos Ferina Do you have a vaccination certificate for whooping cough Tem cartão de vacinação contra coqueluche

Cuenta con tarjeta de vacunación contra la Meningitis Do you have a vaccination certificate for meningitis Possui cartão de vacinação contra meningite

ESTUDIOS LABORATORIALES REALIZADOS DE ENFERMEDADES DE IMPORTANCIA INTERNACIONAL

LAB RESULTS OF INTERNATIONAL CONCERN

ESTUDOS DE LABORATÓRIO REALIZADOS A PARTIR DE DOENÇAS DE IMPORTÂNCIA INTERNACIONAL

HISOPADO NASOFARÍNGEO (SARS COV-2 por técnica PCR-RT) 72Hs. Antes de su Viaje COVID-19 TEST: PCR RT - Nasopharyngeal swab 72Hs. Before your trip TESTE DE NASOFARIANGEA (SARS COV-2 pela técnica de PCR-RT) 72Hs. Antes da sua viagem

Foto del resultado Photo of the result Photo of the result

ADJUNTAR IMAGENES Y ARCHIVOS RELACIONADOS

ATTACH IMAGES AND RELATED FILES

ANEXAR IMAGENS E ARQUIVOS RELACIONADOS

Foto del Carnet de Vacunación/Estudios Vaccination certificates and lab results Foto de Cartão vacinação/estudos

PREVISUALIZACIÓN PREVIEW PREVIEW

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ARCHIVOS A ENVIAR FILES TO SEND ARQUIVOS PARA ENVIAR

CUARENTENA Y AISLAMIENTO

QUARANTINE AND SELF-ISOLATION

QUARENTENA E ISOLAMENTO

Usted cuenta con un test (Técnicas de detección de ARN: RT-PCR / LAMP / NAAT) con resultado negativo, realizado en un tiempo no superior a 72 horas antes del embarque, por lo que no realizara aislamiento. You have a test (RNA detection techniques: RT-PCR / LAMP / NAAT) with a negative result, carried out in a time not exceeding 72 hours before shipment, so you will not perform isolation. Você tem um teste (técnicas de detecção de RNA: RT-PCR / LAMP / NAAT) com resultado negativo, realizado em um tempo não superior a 72 horas antes do envio, portanto não realizará o isolamento.

Usted es menor de 10 años cumplidos NO necesita test (Técnicas de detección de ARN: RT-PCR / LAMP / NAAT) para ingresar al Paraguay. You are under 10 years old. You do NOT need a test (RNA detection techniques: RT-PCR / LAMP / NAAT) to enter Paraguay. Você tem menos de 10 anos. NÃO precisa de um teste (técnicas de detecção de RNA: RT-PCR / LAMP / NAAT) para entrar no Paraguai.

Usted ya se enfermó de COVID-19 desde los 14 y hasta los 90 días previos del ingreso al país, deberá acreditar dicha situación mediante resultados laboratoriales al embarque y su llegada al país. You have already fallen ill with COVID-19 from 14 to 90 days prior to entering the country, you must prove this situation through laboratory results upon shipment and arrival in the country. Você já esteve doente com COVID-19 de 14 a 90 dias antes de entrar no país, você deve comprovar esta situação por meio de resultados laboratoriais no momento do envio e chegada ao país.

Usted es paraguayo o residentes extranjeros en el país y no cuenta con el test (Técnicas de detección de ARN: RT-PCR / LAMP / NAAT) y realizara un test ARN: RT-PCR / LAMP / NAAT en las primeras 24 horas desdé su arribo al Paraguay y guardara aislamiento hasta obtener el resultado. You are Paraguayan or foreign residents in the country and do not have the test (RNA detection techniques: RT-PCR / LAMP / NAAT) and you will perform an RNA test: RT-PCR / LAMP / NAAT in the first 24 hours from your arrival in Paraguay and will keep isolation until obtaining the result. Você é paraguaio ou estrangeiro residente no país e não possui o teste (técnicas de detecção de RNA: RT-PCR / LAMP / NAAT) e irá realizar um teste de RNA: RT-PCR / LAMP / NAAT nas primeiras 24 horas do seu chegada ao Paraguai e se manterá isolado até obter o resultado.

Usted es Tripulante de medios de transporte (aereo, terrestre o fluvial). You are a Crewmember of means of transport (air, land or river). Você é Tripulante de meios de transporte (aéreo, terrestre ou fluvial).

DECLARACION JURADA

SWORN DECLARATION

DECLARAÇÃO SOB JURAMENTO

Que doy fe de la veracidad de los datos consignados en la “ficha de declaración de salud del viajero”
Que cuento con la suficiente información sobre los riesgos de contagio por SARS CoV-2 Covid-19.
Me comprometo a cumplir estrictamente todas las medidas sanitarias indicadas por el Ministerio de Salud e informar que de iniciar síntomas que sospeche Covid-19 debo realizar aislamiento, comunicar al Ministerio de Salud (Centro de llamadas 154) y realizar una prueba laboratorial para descartar SARS Cov-2 por RT-PCR.
El incumplimiento de esta declaración será pasible de una sanción de 100 jornales.

I hereby declare that all information provided in this “Traveler's Health Declaration Form" is true.
That I have enough information about the risks of contagion by SARS CoV-2 / Covid-19.
I promise to strictly comply with all the sanitary measures indicated by the Ministry of Health and to inform that if I start to have symptoms that I suspect might be Covid-19 I must self-isolate, notify the Ministry of Health (Call Center 154) and have a laboratory test done to rule out SARS Cov-2 by RT-PCR.
Failure to comply with this declaration will be subject to a penalty of 100 wages.

Que eu atestar a veracidade dos dados consignados na '' Declaração de Saúde do Viajante”
Que eu tenho informações suficientes sobre os riscos de contágio por SARS CoV-2 COVID-19.
Prometo cumprir rigorosamente todas as medidas sanitárias indicadas pelo Ministério da Saúde e informo que caso ocorram sintomas que suspeitem COVID-19 devo realizar o isolamento, avisar o Ministério da Saúde (Call Center 154) e realizar exame laboratorial para descartar SARS CoV- 2 por RT-PCR.
O não cumprimento desta declaração estará sujeito à penalidade de 100 salários.

Acepto declaración Jurada * I accept sworn statement * Eu aceito declaração juramentada *

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