CÓLERA

Vibrio (V.) cholerae O1 El Tor, produjo grandes pandemias en el siglo XIX, diseminándose desde el delta del Ganges, en la India, a casi todo el mundo. Seis pandemias posteriores mataron a millones de personas en todos los continentes. La última (séptima) pandemia comenzó en Asia meridional en 1961 y llegó a África en 1971 y a las Américas en 1991. En la actualidad, el cólera es endémico en muchos países, y es un problema grave en Haití, Somalia, Nigeria, Tanzania, Zambia, Bangladesh, Sudán del Sur, República Democrática del Congo, entre otros. Afecta a individuos de todas las edades y sexo, pero es más grave en adultos; en menores de cinco años es asintomática en una proporción importante.

Enfermedad bacteriana intestinal aguda, causada por la enterotoxina de V. cholerae. Los cuadros pueden ir de asintomáticos, pasando con cuadros de diarrea y deshidratación leve, a formas graves incluso fatales. En las formas graves, el inicio es brusco, con diarrea líquida profusa, descrita como “agua de arroz”, asociada a náuseas, vómitos, dolor abdominal, calambres musculares debido al desbalance hidroelectrolítico por la pérdida importante de potasio a través de las deposiciones, deshidratación rápida, acidosis, colapso circulatorio e insuficiencia renal. La fiebre es infrecuente.
El diagnóstico de laboratorio se realiza a través de la identificación de V. cholerae O1 y O139 en el cultivo de las heces o la detección molecular directa. En caso de no disponer de laboratorio cercano, se emplea el medio de transporte Cary Blair para el traslado o almacenamiento del material fecal o rectal. Ver Capítulo 5 “Vigilancia de laboratorio”.

V. cholerae serogrupo O1, biotipo El Tor y clásico, serotipos Inaba, Ogawa o Hikojima; y V.cholerae O139 (no O1).

os seres humanos. Varios estudios han sugerido reservorios ambientales donde participan zooplancton en aguas salobres o en estuarios.

La transmisión puede ser por fuente común puntual o continua, a través del consumo de agua o alimentos contaminados, generalmente con materia fecal de personas infectadas que manipulan alimentos. También es de persona a persona, en forma indirecta, a través de fómites (objetos contaminados) por la vía fecal-oral (ano-mano-boca) o por contaminación con vómito, siendo frecuente los brotes intrafamiliares. La ocurrencia de asintomáticos adquiere importancia por su papel en la transmisión de la enfermedad.

El periodo de Incubación varía entre pocas horas a 5 días. El periodo medio es de 2 días.
La transmisibilidad es intensa durante la fase aguda y mientras persista el estado portador que generalmente es pocos días después del restablecimiento, y que a veces puede persistir durante meses. Los antibióticos específicos acortan este periodo.

La susceptibilidad es variable; la aclorhidria gástrica aumenta el riesgo de enfermar, el amamantamiento protege al niño. Los casos graves causados por O139 y El Tor son más frecuentes en personas con grupo sanguíneo “O”.
Respecto a la inmunidad, la infección por cepas O1 no protege contra cepas O139 y viceversa. La infección clínica inicial por el biotipo O1 clásico brinda protección para el mismo y para el biotipo El Tor; la infección inicial por el biotipo El Tor solo brinda protección contra el mismo y no para el clásico.

Tipo de vigilancia: vigilancia tipo universal, todo caso sospechoso que consulta en cualquier servicio debe ser notificado.
Estrategias de vigilancia (ver códigos CIE-10 en listado de ENOS Capítulo 2): (1) clínica para captar los sospechosos; (2) laboratorial para confirmación; (3) la estrategia por factores de riesgo se asocia al monitoreo de las redes cloacales, calidad del agua potable y de las fuentes de agua disponibles.
Modo, periodicidad e instrumentos de notificación: individual e inmediata ante el caso sospechoso en ficha específica (ver Capítulo 4: instrumentos de notificación).
Flujograma de notificación: las sospechas de cólera se notifican desde los servicios y laboratorio institucional a la UER. La UER a VENOCD/DGVS, la que comunica Programa de ETA- EDAS-. Ante un caso confirmado de cepa de importancia se notifica a la Dirección de Vigilancia y Emergencias en Salud Pública para comunicar a través del RSI.

Caso sospechoso:
Procedente de zona endémica o epidémica: toda persona que presente diarrea acuosa aguda.
rocedente de zona no endémica o zona con ausencia de casos: toda persona mayor de 5 años que presente deshidratación grave o muerte debida a diarrea acuosa aguda.
Caso confirmado por laboratorio: todo caso sospechoso con aislamiento de V. cholerae perteneciente a los grupos O1 u O139 en heces o vómitos.
Confirmado por criterio clínico-epidemiológico: caso sospechoso con asociación epidemiológica con un caso confirmado por laboratorio.

En caso de detección de caso confirmado:
La Dirección de Vigilancia de Alerta y Respuesta a Eventos de Salud Pública/Centro Nacional de Enlace para el RSI procederá a la comunicación del Caso al Punto Focal de la OMS, a través del Anexo 2 del RSI Activación del Equipo de Respuesta Rápida.
Identificación de casos adicionales:
Búsqueda retrospectiva en los servicios de salud: realizar solamente ante un caso confirmado sin antecedente de viaje a zonas con transmisión de cólera. Identificar casos anteriores en los servicios de salud del barrio o localidad del caso índice. Para ello realizar una búsqueda en los registros de atención a partir de 30 días antes de la fecha de inicio de síntomas del caso índice y hasta la fecha en que se realiza la búsqueda. Levantar la información de toda persona de 5 o más años que consultó en ese período por: diarrea de cualquier tipo, síndrome diarreico, colitis, enterocolitis, gastroenterocolitis, deshidratación de cualquier grado y otros motivos de consulta compatibles. También buscar en los registros del laboratorio del establecimiento todos los casos de 5 y más años con solicitud de cultivo de materia fecal de aspecto diarreico con resultados negativos para gérmenes comunes. Anotar los datos personales y el domicilio. Realizar una visita al domicilio para confirmar o descartar el o los casos.
Búsqueda activa comunitaria: se realiza ante todo tipo de caso. Búsqueda activa en la localidad o barrio del caso índice a través de informantes claves (mismo caso, familiares, amigos, vínculos laborales, escolares, otros) o censal ante una localidad rural. Preguntar sobre personas que hayan presentado signos y síntomas compatibles con cólera en el mismo período utilizado en la búsqueda retrospectiva y realizar los mismos procedimientos para confirmar o descartar el caso.
Vigilancia intensificada: solamente realizar ante un caso confirmado. Alertar a los servicios de la localidad para que el equipo de salud intensifique la vigilancia captando todo caso sospechoso y completando correctamente la ficha epidemiológica.
Descripción de los casos según tiempo, lugar y persona: con pocos casos construir la línea de tiempo graficando la fecha de: exposición, inicio de síntomas, primera consulta,hospitalización, inicio de tratamiento, toma de muestra, resultado de laboratorio, alta o fallecimiento. Realizar un mapeo según residencia y lugar de exposición. Ante un brote calcular la tasa de ataque o incidencia. Construir la curva epidémica teniendo en cuenta la fecha de inicio de síntomas, y graficar diariamente. Analizar según edad, sexo, probable sitio de contagio, agente aislado, signos y síntomas de gravedad.
Identificación de contactos y expuestos al mismo riesgo: poner bajo seguimiento clínico a todo contacto familiar, laboral, escolar, recreacional y de cualquier otro ambiente social, y recomendar la consulta inmediata ante la aparición de un cuadro clínico sospechoso.
Identificación de la fuente y factores de exposición: para conocer la ruta de ingreso del agente a la localidad deben identificarse los casos anteriores al caso índice e investigarse las exposiciones de riesgo de cada uno. Tomar una muestra de heces a los contactos intrafamiliares del caso índice. En brotes de fuente común puntual identificar la exposición en común 5 días antes del comienzo de la enfermedad (alimento, agua de consumo humano); cuando la fuente es común continuo, buscar exposiciones a aguas de consumohumano contaminadas o de corrientes naturales (ríos, arroyos, lagos, lagunas, estuarios) con el mismo objetivo.

• Educación sobre medidas de saneamiento e higiene personal, con atención especial al lavado de manos antes de comer o manipular alimentos y luego de ir al baño.
• Consumo de agua potable, o tratamiento adecuado de la misma.
• Mejora del sistema de eliminación sanitaria de las heces con construcción de redes cloacales o letrinas a prueba de moscas; en zonas rurales o de monte enterrar las heces lejos de los cursos de agua.
• Extremar medidas de higiene en la manipulación de alimentos.
• Lavar adecuadamente las verduras y frutas crudas.
• Quimioprofilaxis a los expuestos al riesgo (ver control de contactos).
• La vacuna anticolérica oral sólo debe utilizarse en zonas con cólera endémico, en crisis humanitarias con alto riesgo de cólera y durante los brotes de cólera, y siempre
en conjunción con otras estrategias de prevención y control del cólera.

Tratamiento específico: los pacientes con deshidratación leve o moderada pueden ser tratados con rehidratación oral con el suero oral aprobado por la OMS. Adultos: la deshidratación sin shock debe tratarse por la vía oral con sales de rehidratación oral (SRO).
En general se recomienda administrar 100 ml/kg en 4 horas, en sorbos pequeños. Debe asegurarse que los adultos consuman 250 ml, por lo menos cada 15 minutos durante 4
horas hasta que el paciente se hidrate. Al estar hidratado, se iniciará inmediatamente una fase de mantenimiento. Niños: se administra aproximadamente entre 50-100 ml/kg
peso en las primeras 4 horas (en promedio 75 ml/kg). Se debe estimular continuar con la lactancia materna. En un lapso de 4 a 6 horas debe reponerse el 5% del peso corporal en
casos con deshidratación leve y 7% en casos con deshidratación moderada. En los pacientes con deshidratación grave necesitan rehidratación por vía intravenosa. Puede utilizarse
la solución de lactato de Ringer. La reposición inicial de líquidos debe ser de 30 ml por kg de peso en la primera hora para lactantes y en los primeros 30 minutos para mayores
de 1 año, tras lo cual hay que evaluar otra vez al paciente. Una vez corregido, se puede continuar con rehidratación oral para completar la reposición de 10% del déficit hídrico
inicial y para seguir reponiendo las pérdidas continuas de líquido. En estos casos graves, los antimicrobianos pueden reducir la duración de la diarrea y la eliminación de vibriones.
Tratamiento recomendado: adultos: una dosis única de 300 mg de doxiciclina, o bien 500 mg de tetraciclina cuatro veces al día durante tres días, otra opción es eritromicina 1 g/día
dividido en 4 tomas durante 3 días; niños: 50 mg de eritromicina por kg de peso por día dividido en cuatro dosis durante tres días. En mujeres embarazadas, indicar ampicilina oral,
g / día dividido en 4 dosis durante 5 días; en menores de 1 año puede indicarse ampicilina 100 mg/Kg/día dividido en 4 dosis por 5 días.
Aislamiento: aislamiento de contacto respecto a las excreciones entéricas según normas de bioseguridad. Hospitalizar sólo a los pacientes muy graves, y tener en cuenta que en
estas salas los procedimientos convencionales de lavado meticuloso de las manos y de limpieza de material deben estar bajo observación directa en forma continua, así como las
normas de circulación de personal y visitantes.

Profilaxis: la quimioprofilaxis de comunidades enteras NO se recomienda, tampoco el uso de vacunas. Ante un caso sospechoso de cólera en área NO epidémica NI endémica, esperar el cultivo positivo para realizar quimioprofilaxis a los contactos estrechos, denominándose como tal a las personas que viven bajo el mismo techo o que hayan compartido alimentos con un enfermo en los últimos 5 días. Indicaciones: consultar con el nivel central las recomendaciones más actualizadas sobre este punto. La vacuna anticolérica oral sólo debe utilizarse en zonas con cólera endémico, en crisis humanitarias con alto riesgo de cólera y durante los brotes de cólera, y siempre en conjunción con otras estrategias de prevención y control del cólera.
Cuarentena: no se recomienda. No se justifican las medidas que prohíben o limitan el desplazamiento de personas. Realizar seguimiento clínico a todo contacto familiar, laboral, escolar, recreacional y de cualquier otro ambiente social.

Control del ambiente inmediato: desinfección concurrente de las heces y los vómitos y de los artículos contaminados con los mismos, de la ropa de cama, toallas y ropa interior de personas enfermas.
Control de vectores: no aplica.
Control de reservorios y fuentes de contaminación: decomiso total de alimentos contaminados; potabilización de agua, prohibición de uso de agua de torrentes naturales posiblemente contaminados. Eliminación adecuada de aguas servidas contaminadas. A nivel
comunitario, descartar las heces directamente en el sistema de eliminación de excretas, en caso de disponibilidad de un sistema adecuado, sin previa desinfección.

• Utilizar la definición de caso elaborada específicamente para el brote.
• Detectar a la población expuesta a un mayor riesgo de infección para evaluar profilaxis. Es importante recordar que la administración de quimioprofilaxis no sustituye las medidas higiénicas personales y ambientales.
• Adoptar medidas de urgencia para garantizar la pureza del agua de consumo humano: potabilizar el agua de consumo, prohibición de uso de agua de torrentes naturales contaminados. No consumir hielo de origen desconocido, lavarse los dientes con agua segura.
• Eliminar cualquier otra fuente común: alimentos contaminados, presencia de aguas servidas, otras fuentes. Cocer los alimentos a más de 70 grados. Luego de la cocción es necesario protegerlos de moscas. No comer alimentos sobrantes sin recalentar.
• No comer alimentos crudos sin la limpieza y desinfección correspondiente.
• Proveer medio seguro de eliminación de excretas.
• Extremar las medidas preventivas individuales y comunitarias.
• Organizar los servicios de atención a fines de mantener un tratamiento adecuado de los casos.
• La vacuna anticolérica oral sólo debe utilizarse en zonas con cólera endémico, en crisis humanitarias con alto riesgo de cólera y durante los brotes de cólera, y siempre en conjunción con otras estrategias de prevención y control del cólera.

En zonas endémicas, luego de situaciones que llevan a condiciones de aglomeración o de hacinamiento de personas, existe riesgo de brotes donde las deficiencias en los servicios de saneamiento son un problema. Deben vigilarse a diario la ocurrencia de casos con diarrea en los centros de evacuados. Hay que extremar las medidas sanitarias: adecuada eliminación de excretas con la instalación de baños químicos; proveer de instalaciones para la higiene personal; asegurar el abastecimiento de agua potable o bien indicar clorar el agua; en caso de provisión de agua por cisternas fijas o móviles, proceder a la cloración en el lugar de su uso; controlar la eliminación sanitaria del agua utilizada. La vacuna anticolérica oral sólo debe utilizarse en zonas con cólera endémico, en crisis humanitarias
con alto riesgo de cólera y durante los brotes de cólera, y siempre en conjunción con otras estrategias de prevención y control del cólera.

Constituye una patología de notificación internacional según el RSI-2005-. En zonas no endémicas, como Paraguay, solo caso constituye una Emergencia de Salud Pública en la zona y debe actuarse como tal. El control del movimiento de personas o del comercio no se justifica ya que no evita la introducción del cólera en un país. Este tipo de imposiciones dificulta la información e impide la colaboración internacional.
Para los viajeros a áreas endémicas o epidémicas, se recomienda extremar las medidas de prevención relacionadas con la higiene personal, ambiental y con el consumo de agua y alimentos. No consumir hielo de origen desconocido, lavarse los dientes con agua segura.
Consumir crudas aquellas frutas y verduras que pueden ser desinfectadas (sumergirlas 20 minutos en medio litro de agua con 2 gotas de hipoclorito de sodio) y/o peladas por quien las consuma. Hervir siempre la leche no pasteurizada antes de consumirla. Evitar el contacto con agua de torrente natural potencialmente contaminada.
Para los viajeros que provengan de zonas con transmisión de cólera y presenten síntomas compatibles dentro de los 5 días después de la salida, deben buscar atención médica urgente e informar el antecedente de provenir de zonas de riesgo de transmisión de cólera.
En caso de haber compartido un medio de transporte con casos de cólera, se debe realizar vigilancia clínica durante 5 días a partir de la exposición a todos los viajeros. Si el medio de transporte continúa viaje a otros países, se deberá informar inmediatamente al país de destino de los viajeros de conformidad con el artículo 30 del RSI/2005.