Nombre y Apellido del Notificante

Region Sanitaria Region SanitariaRegión I - ConcepciónRegión II - San PedroRegión III - CordilleraRegión IV - GuairáRegión V - CaaguazúRegión VI - CaazapáRegión VII - ItapúaRegión VIII - MisionesRegión IX - ParaguaríRegión X - Alto ParanáRegión XI - CentralRegión XII - ÑeembucúRegión XIII - AmambayRegión XIV - CanindeyúRegión XV - Presidente HayesRegión XVI - BoquerónRegión XVII - Alto ParaguayRegión XVIII - Capital

Distrito

Institución Notificante

Nombre del Medico

Celular para contactar

Correo Electronico

Fecha de Notificacion

Nombre y Apellido del Paciente

Tipo de Documento Tipo de DocumentoCEDULA DE IDENTIDADPASAPORTENO POSEE

Nro de Documento de Identiddad

Fecha de Naciemiento

Edad

Sexo SexoMasculinoFemenino

Telefono Contacto

Departamento Departamento1 Concepción2 San Pedro - Norte2 San Pedro - Sur3 Cordillera4 Guairá5 Caaguazú6 Caazapá7 Itapúa8 Misiones9 Paraguarí10 Alto Paraná11 Central12 Ñeembucú13 Amambay14 Canindeyú15 Presidente Hayes16 Boquerón17 Alto Paraguay18 Capital

Distito

Localidad/ Barrio

Direccion del Paciente

Referencia

Casa Nro.

Telefono del Paciente

Correo Electronico del Paciente

1 - Fuma Actualmente? 1 - Fuma Actualmente?SIN DATOSSINONO FUMA

2 - Fumo Alguna Vez? 2 - Fumo Alguna Vez?SIN DATOSSINO

3 - Fuman en su entorno (Tabaquismo Pasivo)? 3 - Fuman en su entorno (Tabaquismo Pasivo)? SINO

4 - En caso de que sea afirmativo 4 - En caso de que sea afirmativoHogarLaboralOtros

5 - Dejo de Fumar? 5 - Dejo de Fumar?SINO

6 - Intento Dejar de Fumar? 6 - Intento Dejar de Fumar?SINO

7 - Cuantas veces intento dejar de Fumar?

8 - Cual fue el metodo que aplico para dejar de Fumar? 8 - Cual fue el metodo que aplico para dejar de Fumar?A. Tratamiento FarmacologicoB. Tratamiento ConductualC. Tratamiento ConvinadoD. Por Desicion Propia

9 - Tipo de producto de tabaco utilizado 9 - Tipo de producto de tabaco utilizadoA. Cigarrillo convencionalesB. Cigarrillo ElectronicoC. Pipa de aguaD. Tabaco ded mascarE. HabanoF. Tabaco rapeG. Otros

10 - Describir otros productos

11 - Fuma Diariamente? 11 - Fuma Diariamente?SINO

12 - Le gustaria dejar de fumar? 12 - Le gustaria dejar de fumar?SINO

13 - Su primer cigarrilo lo realiza dentro de los primeros 60 minutos de haberse despertado? 13 - Su primer cigarrilo lo realiza dentro de los primeros 60 minutos de haberse despertado?SINO

14 - Cuanto Interes tiene en dejar de fumar? 14 - Cuanto Interes tiene en dejar de fumar?A. Ninguno (0 punto)B. Un Poco (1 punto)C. Bastante (2 puntos)D. Mucho (3 puntos)

15 - Intentara dejar de fumar en las proximas dos semanas? 15 - Intentara dejar de fumar en las proximas dos semanas?A. Definitivamente no (0 punto)B. Quizas (1 punto)C. Si (2 puntos)D. Definitivamente Si (3 puntos)

16 - Existe la posibilidad de que se convierta en "no fumador en los proximos 6 meses"? 16 - Existe la posibilidad de que se convierta en "no fumador en los proximos 6 meses"?A. Definitivamente no (0 punto)B. Quizas (1 punto)C. Si (2 puntos)D. Definitivamente Si (3 puntos)

17 - Ingrese la fecha de inicio de tratamiento

18 - Tipo de Tratamiento a Seguir 18 - Tipo de Tratamiento a SeguirA. Tratamiento FarmacologicoB. Tratamiento ConductualC. Tratamiento ConvinadoD. Por Desicion Propia

19 - Ingrese la fecha de Finalizacion del tratamiento

20 - Enfermedades 20 - EnfermedadesCardiovascularesCerebrovascularesVascularesCanceresRespiratorias Crónicas

20. 1 - Enfermedades Cardiovasculares 20. 1 - Enfermedades Cardiovasculares HTA IAAM Insuficiencia Cardiaca Vasculitis Utiliza Anticonceptivo Oral-ACO

20. 2 - Enfermedades Cerebrovasculares 20. 2 - Enfermedades Cerebrovasculares Accidente cerebro vasculares

20. 3 - Enfermedades Vasculares 20. 3 - Enfermedades Vasculares Vasculares

20. 4 - Canceres - Especificar Tipo

20. 5 - Enfermedades Respiratorias Crónicas 20. 5 - Enfermedades Respiratorias Crónicas Asma EPOC Otros

20. 6 - Otro tipode Enf. Respiratorias Crónicas

21 - Tuvo COVID-19? 21 - Tuvo COVID-19?SINO

22 - Recuerda en que Año?

23 - Requirio Internacion? 23 - Requirio Internacion?SINO

24 - En caso que haya requerido Internacion, cual fue el lugar?

25 - Cuenta con la vacunacion contra el Sars-Cov? 25 - Cuenta con la vacunacion contra el Sars-Cov?SINO

26 - Cuantas dosis?