DIARREAS AGUDAS

Mundial, dependiendo su magnitud de los agentes prevalentes en la zona.

Pueden dividirse en tres presentaciones clínicas:
(1) Diarrea aguda acuosa: que puede durar desde algunas horas hasta varios días, cuyo principal riesgo es la deshidratación.
(2) Diarrea aguda sanguinolenta o disentería: con riesgo de daño intestinal, septicemia y malnutrición, además de deshidratación; puede darse también el clásico síndrome urémico hemolítico debido a las toxinas liberadas por ciertos enteropatógenos.
(3) Diarrea persistente: que dura como mínimo 14 días, cuyos principales riesgos son la desnutrición, infección extraintestinal grave y deshidratación. La severidad del cuadro se relaciona con la deshidratación grave (deficiencia de líquidos mayor al 10% del peso corporal) con los siguientes signos: aletargamiento o pérdida del conocimiento, ingestión escasa o nula de líquidos, ojos muy hundidos y secos, sequedad de boca, signo del pliegue positivo en piel; que pueden llevar a la muerte sin el tratamiento adecuado.
El diagnóstico de laboratorio se realiza a través del análisis parasitológico de materia fecal, detección de bacterias patógenas a través de coprocultivo y pruebas moleculares (RTPCR y otras). Para rotavirus se realizan pruebas de Elisa y pruebas rápidas para detección de antígenos y RT-PCR para la genotipificación. Ver Capítulo 5 “Vigilancia de laboratorio”, toma y envío de muestra.

Las diarreas agudas son causadas por muy diversos patógenos bacterianos, víricos y parásitos intestinales. Las presentaciones como diarrea aguda acuosa o secretora, pueden
deberse a diferentes agentes bacterianos que liberan enterotoxinas como ser Vibrio cholerae y Escherichia coli enterotoxigénica (ETEC) o debido a agentes virales como el rotavirus y el norovirus.
En las diarreas agudas sanguinolentas (disentería) los microorganismos más comúnmente identificados en nuestro país son Campylobacter spp, Shigella spp, E. coli entero invasiva (EIEC) y E. coli productora de toxina Shiga (STEC) entre otros.
Otros agentes causantes de enterocolitis aguda son la Salmonella entérica en sus diferentes serotipos, E. coli enteropatógena ( EPEC) y E. coli Entero agregativa (EAEC).

Para muchos agentes enteropatógenos, los seres humanos constituyen el único reservorio; para otros, el hombre sólo forma parte de la transmisión persona a persona. Los
animales, fundamentalmente de corral (vacunos, porcinos, aves de corral) son reservorios de muchos de los agentes causantes de diarreas agudas, como así también algunos animales salvajes como los ciervos y roedores; y algunos acuáticos como los bivalvos.

La transmisión puede ser por fuente común puntual o continua a través del consumo de agua o alimentos contaminados generalmente por materia fecal de manipuladores infectados. También es de persona a persona, en forma directa o indirecta, por la vía fecal-oral (ano-mano-boca), siendo frecuente los brotes intrafamiliares.

El periodo de incubación varía de acuerdo al agente, entre pocas horas (6 a 72 h para salmonella, 12 a 96 h para Shigella, 24 a 72 h para rotavirus y ECET, 24 a 48 h para norovirus) hasta varios días (2 a 8 días para ECEH). La transmisibilidad dura mientras persista la excreción que varía de acuerdo al agente y puede ser de pocos días hasta varias semanas luego del cese de la diarrea.

Varía de acuerdo al agente. En general son más susceptibles los lactantes y los ancianos.
En el caso de norovirus la susceptibilidad es extensa. En cuanto a la inmunidad generalmente es incompleta y temporal; en el caso de rotavirus se estima que a los 3 años casi
todos los niños han generado anticuerpos.

Tipo de vigilancia: vigilancia tipo universal y vigilancia centinela Estrategias de vigilancia: (1) clínica para identificar los casos con enfermedad diarreica aguda utilizando criterios de inclusión para la notificación colectiva y utilizando definición de caso para la vigilancia centinela; (2) laboratorial para la confirmación etiológica utilizada fundamentalmente para la vigilancia centinela; (3) vigilancia de factores de riesgo a través del monitoreo de las redes cloacales y calidad del agua potable realizada por cada municipio.
Modo, periodicidad e instrumentos de notificación: semanal y consolidado según grupos de edad en la planilla de las ENOs; en planilla semanal; inmediata en planilla especial ante de brotes; semanal e individual para la vigilancia centinela en planillas diseñada para tal fin. (Ver Capítulo 5) Flujograma de notificación: el personal de salud encargado de la vigilancia de los servicios recoge los datos para la notificación colectiva y envía a la UER, y ésta a la VENOCD de la DGVS. En la vigilancia centinela se notifica los resultados de esta vigilancia desde los servicios a la UER y ésta al área de vigilancia centinela de la DGVS.

Criterios de inclusión: diarrea en cualquiera de sus tipos, enfermedad diarreica aguda, EDA, enteritis, gastroenteritis, colitis, gastroenterocolitis.
Caso de enfermedad diarreica aguda: tres o más evacuaciones líquidas o semilíquidas en 24 horas o de al menos una con presencia de elementos anormales (moco, sangre, pus).
Caso confirmado por laboratorio: todo caso sospechoso con identificación del agente por cultivo, serología, detección molecular o detección de toxinas.
Confirmado por criterio clínico-epidemiológico: caso que presente diarrea aguda y tenga nexo epidemiológico con un caso con agente confirmado por laboratorio o procedente de un área con un brote con agente confirmado.

Ante un aumento de casos de enfermedad diarreica aguda:
Identificación de casos adicionales:
Búsqueda retrospectiva en los servicios de salud: ante un aumento en las notificaciones de enfermedad diarreica, puede realizarse una búsqueda retrospectiva en los registros de atención ambulatoria utilizando los criterios de inclusión arriba mencionados para detectar el inicio del ascenso de casos y para describir la curva epidémica. Se utilizará una planilla (listado de línea) para recabar las variables de interés. También se buscará en los registros del laboratorio del establecimiento los casos con solicitud de un directo de materia fecal de aspecto diarreico o un cultivo para conocer el/los agente/s circulantes.
Búsqueda activa comunitaria: en brotes en comunidades cerradas, institucionales, o brotes comunitarios en localidades pequeñas realizar una búsqueda activa censal en la institución del caso índice. Indagar a más del 70% de la población investigando el cumplimiento de la definición de caso desde un periodo equivalente a dos periodos de incubación máximo del agente implicado; o de una semana antes del inicio de síntomas del caso índice ante desconocimiento del agente.
Descripción de los casos según tiempo, lugar y persona: realizar un mapeo según residencia o lugar de exposición. Calcular la tasa de ataque o incidencia teniendo en cuenta la
población de la localidad o institución. Construir la curva epidémica teniendo en cuenta la fecha y hora de inicio de síntomas, y graficar diariamente o por horas dependiendo del periodo de incubación del agente. Analizar según edad, sexo, probable sitio de contagio, agente aislado, signos y síntomas de gravedad.
Identificación de contactos y expuestos al mismo riesgo: ante un brote con casos graves, listar los contactos y dar seguimiento clínico, indicando consulta inmediata ante la aparición de los primeros síntomas.
Identificación de la fuente y factores de exposición: en brotes de fuente común identificar la exposición en común (alimento, agua de consumo humano).

• Educación sobre medidas de saneamiento e higiene personal, con atención especial al lavado de manos antes de comer o manipular alimentos y luego de ir al baño.
• Consumo de agua potable, o tratamiento adecuado de la misma.
• Mejora del sistema de eliminación sanitaria de las heces con construcción de redes cloacales o letrinas.
• Extremar medidas de higiene en la manipulación de alimentos. Lavar adecuadamente las verduras y frutas crudas.

Tratamiento: los pacientes con deshidratación leve o moderada pueden ser tratados con rehidratación oral con las soluciones habituales en uso. En los pacientes con deshidratación grave necesitan rehidratación por vía intravenosa. No se recomienda el uso de antimicrobianos en aquellos cuadros producidos por agentes liberadores de enterotoxinas. En caso de cólera, SUH, rotavirus ver apartado exclusivo para estos eventos.
Aislamiento: aislamiento de contacto respecto a las excreciones entéricas según normas de bioseguridad. Hospitalizar sólo a los pacientes muy graves, y tener en cuenta los procedimientos convencionales de lavado meticuloso de las manos y de limpieza de material.

Profilaxis: generalmente no se aplica.
Cuarenta: no se recomienda.

Control del ambiente inmediato: desinfección concurrente de heces y vómitos y de los artículos contaminados con los mismos. A nivel comunitario, descartar las heces directamente en el sistema de eliminación de excretas sin previa desinfección. Limpieza terminal.
Control de vectores: proteger del alcance de moscas a los alimentos o utensilios utilizados para alimentarse.
Control de reservorios y fuentes de contaminación: decomiso total de alimentos contaminados; potabilización de agua contaminada. Eliminación de aguas servidas contaminadas.

• Realizar los procedimientos de investigación antes expuestos.
• Adoptar medidas para garantizar la pureza del agua de consumo humano: potabilizar el agua de consumo, prohibición de uso de agua de torrentes naturales contaminados. No consumir hielo de origen desconocido, lavarse los dientes con agua segura.
• Eliminar cualquier otra fuente común: alimentos contaminados, presencia de aguas servidas, otras fuentes. Supervisar la preparación de los alimentos. Cocer los alimentos a más de 70 grados. Luego de la cocción es necesario protegerlos de moscas. No comer alimentos crudos sin la limpieza y desinfección correspondiente.
• Proveer medio seguro de eliminación de excretas.
• Extremar las medidas preventivas individuales y comunitarias antes expuestas.

Luego de situaciones que llevan a condiciones de aglomeración o de hacinamiento de personas, existe riesgo de brotes donde las deficiencias en los servicios de saneamiento son un problema. En estos casos hay que extremar las medidas sanitarias: adecuada eliminación de excretas con la instalación de baños químicos; proveer de instalaciones para la higiene personal; asegurar el abastecimiento de agua potable o bien indicar clorar el agua, en caso de provisión de agua por cisternas fijas o móviles, proceder a la cloración en el lugar de su uso; controlar la eliminación sanitaria del agua utilizada.

La única enfermedad diarreica que constituye una patología de notificación internacional según el RSI-2005- es el cólera. (Ver descripción de este evento).
En viajeros a cualquier área, se recomienda enfatizar en las medidas preventivas. Se han descriptos brotes de norovirus en cruceros internacionales, como así también son habituales las notificaciones de diarrea del viajero debida a ECET en personas que visitan zonas con deficiencias en los servicios sanitarios.