Enfermedades de Notificación Obligatoria (ENO)

BRUCELOSIS

CÓDIGO CIE-10 A23

Distribución

La distribución es mundial relacionada con el tipo de cría de ganado. En Paraguay, los casos de brucelosis se registran fundamentalmente en la cuenca lechera que pertenece a la zona Oriental del País. También se han notificado casos provenientes de la zona del Bajo Chaco relacionado con la cría de cabras.

Justificación

a brucelosis es una zoonosis de gran repercusión mundial dado que afecta a la Salud Pública y la economía ganadera generando pérdidas económicas. Si bien tiene baja letalidad, los altos costos generados en la recuperación de los enfermos, en los tratamientos y en su incapacidad física temporal o permanente, se suman además las pérdidas económicas pecuarias al afectar al ganado bovino, ovino, caprino, porcino. Cuenta con medidas de prevención y control tanto para los profesionales de la salud humana y veterinaria como para la población en general. La notificación de casos agudos, fundamentalmente, permite iniciar estudios tendientes a disminuir el riesgo de infección en otras personas.

Descripción clínica y diagnóstico de laboratorio

La infección puede evolucionar con diferentes formas clínicas: asintomática o subclínica, aguda con un comienzo insidioso o crónica.
Cuando es agudo o insidioso, se caracteriza por fiebre continua (elevada por arriba de39°C), intermitente e irregular y de duración variable. Pueden englobarse en síndromes de origen desconocido. Un síntoma constante es la astenia y cualquier ejercicio produce fatiga pronunciada, acompañado de cefaleas, debilidad, sudoración profusa, escalofríos, artralgias, estado depresivo y pérdida de peso. El examen físico es inespecífico; el hallazgo más frecuente, en 30 a 50% de los casos es la hepatomegalia y esplenomegalia y, en un 20% las adenopatías.
La enfermedad puede durar días, meses o más de un año cuando no se trata. En general el paciente se recupera, sin embargo, pueden aparecer recaídas en el 10% de los casos en el primer año después de la infección, generalmente por tratamiento inadecuado y presentan los mismos síntomas que la forma aguda pero menos intensos. Además puede quedar
con incapacidad o complicaciones crónicas en diferentes sistemas del organismo como:
• Sistema Osteoarticular: (20%-60%) sacroileitis uni o bilateral, artritis periféricas, espondilitis o abscesos epidurales, coxitis.
• Genitourinarias: (2%-20%) la manifestación más frecuente es la orquiepididimitis unilateral, prostatitis.
• Sistema nervioso central: (2%-5%) meningitis aguda o meningoencefalitis, abscesos subdurales y epidurales, encefalitis.
• Cardiaca: (<2%) se afectan tanto válvulas sanas como previamente dañadas y con mayor frecuencia la válvula aórtica. La endocarditis es la principal causa de letalidad de esta infección.
• Afectación hepatoesplenobiliar: (30-60%) elevación de las enzimas hepáticas, hepatomegalia en un porcentaje inferior. Menos frecuente colecistitis alitiásica, abscesos hepáticos o esplénicos, que representan una forma crónica de la enfermedad.
• Alteraciones hematológicas: pancitopenia, púrpura trombocitopenia, anemia hemolítica autoinmune y coagulación intravascular diseminada.
• Localización ocular: defectos transitorios de la agudeza visual.
• B. abortus se caracteriza por su menor invasividad, y con frecuencia formas asintomáticas. B. melitensis tiene mayor virulencia, mayor frecuencia de recaídas y evolución a la cronicidad, B. suis produce con frecuencia formas localizadas crónicas con necrosis y supuración. También son frecuentes los episodios de reinfección en la brucelosis de origen laboral debido a la continua exposición.
El diagnóstico laboratorial se realiza por cultivo y aislamiento de Brucella spp en muestras clínicas como sangre, médula ósea y otros tejidos. Los métodos serológicos se emplean como prueba indirecta de la infección ya que la bacteriología no siempre es posible y cuando se la realiza no siempre es positiva. Las técnicas clásicas: Aglutinación con Antígeno Tamponado (BPA), Rosa de Bengala (RB), Aglutinación en placa (Huddleson o PAT), Tubo (Wright), 2-mercapto etanol (2ME), continúan siendo útiles en el diagnóstico. La prueba de ELISA ha demostrado tener una alta sensibilidad y especificidad, detecta casos agudos y crónicos. La PCR es rápida y de gran utilidad para determinación de especie y de la magnitud de la carga bacteriana para la diferenciación de casos agudos y crónicos. Ver el Capítulo 5 “Vigilancia de laboratorio”, toma y envío de muestra.

Agente

El agente etiológico es una bacteria, cocobacilos del Genero Brucella, Gram negativos, intracelulares, aerobios estrictos, inmóviles, sin cápsula y no esporulados. Se inactivan a 60ºC en 10 minutos, en la leche se destruyen por Pasteurización y permanecen viables por largo periodo a baja temperatura. Se han descripto en el ser humano varias especies y biovares: la B. abortus de la que se conocen 7 biovares; la B. suis con 5 biovares; la B. melitensis se subdivide en 3 biovares; la B. canis; y la B. ovis

Reservorio

Son los animales domésticos, de ganadería y silvestres. En nuestro país, los principales son: bovinos (B. abortus), porcinos (B. suis y abortus), caprinos (B. melitensis), ovinos (B.ovis, melitensis y abortus), caninos (B. canis). Entre los animales silvestres se citan ratas, ratones, zorros y liebre.

Modo de transmisión

El modo de transmisión al humano puede ser:
• Contacto de piel o mucosas con tejidos de animales infectados o sus productos como ganglios, sangre, orina, semen, secreciones vaginales, productos de abortos y en especial placentas. Por eso es considerada una enfermedad ocupacional de obreros pecuarios, personal de mataderos, carniceros y médicos veterinarios.
• Ingestión de alimentos no pasteurizados de origen animal como leche y sus derivados (quesos, crema, manteca, helados) y en menor medida carnes poco cocidas (la carga bacteriana en el tejido muscular animal es baja).
• Inhalación de polvo en los lugares contaminados donde hay animales infectados, como establos, mataderos, salas de recepción de leche, camiones jaula para trans porte de ganado.
Inoculación de material infectado-contaminado por Brucella sp. Este tipo de transmisión afecta fundamentalmente a veterinarios, matarifes y personal de laboratorio.
Por auto inoculación accidental de vacuna de Brucella abortus cepa 19 y B. melitensis Rev.1, de uso en medicina veterinaria.
• Perinatal o vía transplacentaria, por la ingestión de leche materna o por la exposición a sangre, orina o las heces de la madre infectada durante el parto.
• La transmisión interhumana es excepcional, aunque se ha informado posterior a una transfusión de sangre, trasplante de médula ósea.

Periodo de incubación y transmisibilidad

El período de incubación es muy variable, de 1 a 3 semanas, pudiéndose prolongar varios meses. Los animales infectados pueden transmitir la bacteria durante toda su vida.

Susceptibilidad e inmunidad

No se ha definido la duración de la inmunidad adquirida.

No se ha definido la duración de la inmunidad adquirida. e inmunidad

Tipo de vigilancia: vigilancia tipo universal. Toda persona que cumple con la definición de caso sospechoso y confirmado y que consulta en cualquier servicio debe ser notificado.
Estrategias de vigilancia: (1) clínica para detectar todo sospechoso (ver códigos CIE-10 en listado de ENO); (2) laboratorial para la confirmación etiológica, y (3) factores de riesgo a través de los estudios serológicos en animales.
Modo, periodicidad e instrumentos de notificación: individual y diaria ante la confirmación en la ficha epidemiológica específica de Brucelosis. (Ver Capítulo 5)
Flujograma de notificación: ante un caso confirmado el profesional de salud notifica al responsable de la vigilancia epidemiológica del servicio de salud, éste a la UER correspondiente, y ésta a la VENOCD/DGVS, la que comunica al PNCZ CAN.

Definiciones de caso

Caso sospechoso: toda persona que presente o haya presentado fiebre de inicio agudo y al menos dos de los siguientes signos o síntomas: transpiración profusa, fatiga, anorexia, pérdida de peso, cefalea, artralgia o dolor generalizado; o que presente alguna manifestación crónica de la enfermedad y con historial epidemiológico sugestivo ocupacional o de
contacto con productos de origen animal. Caso probable: caso sospechoso con una prueba serológica de tamizaje positivo: aglutinación con antígeno tamponado (BPA), Rosa de Bengala (RB), micro aglutinación para B. canis (RSAT), Huddleson.
Caso confirmado por laboratorio: Caso sospechoso o probable con estudios bacteriológicos positivos: aislamiento de Brucella sp. de la muestra clínica a través de: hemocultivo, mielocultivo, biopsias; o dos o más pruebas serológicas de laboratorio.
Caso confirmado por nexo: Todo caso sospechoso o probable con nexo epidemiológico (ocupacional o contacto con la misma fuente) de un caso confirmado.

Procedimientos de investigación

Ante un caso confirmado de brucelosis:
Identificación de casos adicionales:
– Búsqueda activa (BA) comunitaria: se realizará una búsqueda activa entre los familiares, amigos, compañeros ocupacionales y personas que realizaron las mismas actividades de riesgo a las realizadas por el caso. Se preguntará por el conocimiento de personas con fiebre inexplicada durante el último año, su nombre y dirección. Se realizará la visita domiciliaria y se confirmará o descartará el caso mediante el análisis del cumplimiento de la definición de caso y el posterior examen de laboratorio.
– Búsqueda activa en los servicios de salud y vigilancia intensificada: no se justifica excepto se trate de un brote comunitario por fuente común continua.
Descripción de los casos según tiempo, lugar y persona: realizar un mapeo de los casos según residencia o probable sitio de exposición. Si se trata de un brote construir la curva epidémica según semana epidemiológica. Si son casos aislados elaborar la línea de tiempo teniendo en cuenta la fecha de: exposición al riesgo, inicio de síntomas, consulta, sospecha o captación, diagnóstico de laboratorio, de hospitalización y de egreso. Con los casos acumulados analizar la proporción según edad, sexo, lugar y tipo de exposición, manifestaciones clínicas de severidad y la letalidad. Identificación de contactos y expuestos al mismo riesgo: listar los expuestos o contactos y dar seguimiento clínico indicando consulta inmediata ante los primeros síntomas. Identificación de la fuente y factores de exposición: preguntar al caso sobre contacto con reservorios y por los sitios de exposición (frigorífico, establecimientos ganaderos, elaboración de productos lácteos industriales o caseros) hasta 30 días antes del inicio del primer episodio febril. Una vez identificada la fuente coordinar con SENACSA local y regional para el control del ganado; y coordinar con bromatología local para el control de alimentos contaminados.

Medidas de prevención individuales y comunitarias

Ante un caso confirmado de brucelosis:
Identificación de casos adicionales:
– Búsqueda activa (BA) comunitaria: se realizará una búsqueda activa entre los familiares, amigos, compañeros ocupacionales y personas que realizaron las mismas actividades de riesgo a las realizadas por el caso. Se preguntará por el conocimiento de personas con fiebre inexplicada durante el último año, su nombre y dirección. Se realizará la visita domiciliaria y se confirmará o descartará el caso mediante el análisis del cumplimiento de la definición de caso y el posterior examen de laboratorio.
– Búsqueda activa en los servicios de salud y vigilancia intensificada: no se justifica excepto se trate de un brote comunitario por fuente común continua.
Descripción de los casos según tiempo, lugar y persona: realizar un mapeo de los casos según residencia o probable sitio de exposición. Si se trata de un brote construir la curva epidémica según semana epidemiológica. Si son casos aislados elaborar la línea de tiempo teniendo en cuenta la fecha de: exposición al riesgo, inicio de síntomas, consulta, sospecha o captación, diagnóstico de laboratorio, de hospitalización y de egreso. Con los casos acumulados analizar la proporción según edad, sexo, lugar y tipo de exposición, manifestaciones clínicas de severidad y la letalidad. Identificación de contactos y expuestos al mismo riesgo: listar los expuestos o contactos y dar seguimiento clínico indicando consulta inmediata ante los primeros síntomas. Identificación de la fuente y factores de exposición: preguntar al caso sobre contacto con reservorios y por los sitios de exposición (frigorífico, establecimientos ganaderos, elaboración de productos lácteos industriales o caseros) hasta 30 días antes del inicio del primer episodio febril. Una vez identificada la fuente coordinar con SENACSA local y regional para el control del ganado; y coordinar con bromatología local para el control de alimentos contaminados.

Tratamiento y control del paciente

Esquema de tratamiento básico:
Los tratamientos deberán considerar la combinación de dos fármacos: Tetraciclina más Rifampicina o Doxiciclina más Rifampicina o Cotrimoxazol más Rifampicina. La duración mínima por tratamiento de brucelosis aguda deberá ser de 6 semanas (42 días) aún ante la remisión del cuadro clínico. En los casos de brucelosis crónica, brucelosis del sistema nervioso central, endocarditis y artritis, no se ha delimitado la duración del tratamiento, la fase de ataque y de consolidación puede durar más tiempo que los casos agudos.
Los medicamentos a utilizar en el tratamiento de brucelosis, serán conforme al esquema y dosis que se seleccione por grupo etario:
– Esquema de Tratamiento en adultos: Doxiciclina más Rifampicina, por vía oral, o Tetraciclina más Rifampicina, por vía oral en las siguientes dosis: Doxiciclina 100 mg cada 12 horas; Tetraciclina 500 mg cada 6 horas; Rifampicina 600 a 900 mg cada 12 horas.
– Esquema de tratamiento en niños mayores de 8 años: Doxiciclina más Rifampicina, por vía oral, o Tetraciclina más Rifampicina, por vía oral en las siguientes dosis: Doxiciclina (2-4mg/Kg/día) o 50mg cada 12 horas; Tetraciclina (40mg/kg/día) o 250mg cada 6 horas; Rifampicina (15-20mg/kg/día) o 150mg cada 12 horas.
– Esquema de tratamiento en niños menores de 8 años: Cotrimoxazol más Rifampicina, por vía oral en las siguientes dosis: Rifampicina 15 – 20mg/Kg/día cada 12 horas; Cotrimoxazol 10 mg/kg/día cada 12 horas;
– Esquema de tratamiento en embarazo y lactancia: Cotrimoxazol más Rifampicina, por vía oral en las siguientes dosis: Cotrimoxazol 160/800 mg cada 12 horas; Rifampicina 300mg cada 12 horas.
IMPORTANTE: durante el embarazo se debe hacer un análisis de riesgo-beneficio y evaluar la necesidad del tratamiento.
Aislamiento: precauciones con material de drenaje y lesiones con secreciones purulentas.

Control de contactos expuestos al mismo riesgo

Profilaxis: Se recomienda un ciclo de Doxiciclina por 6 semanas y en el caso de que haya contacto con conjuntivas, se debe dar profilaxis con 2 antibióticos.
https://www.msal.gob.ar/images/stories/ryc/graficos/0000000525cnt-guia-medica-brucelosis.pdf
Restricción en la movilización: no se justifica. Dar seguimiento clínico indicando consulta inmediata ante los primeros síntomas.

Control del ambiente

Control del ambiente inmediato: cumplir con las normas de bioseguridad extremando la limpieza de superficies y equipos contaminados con secreciones purulentas.
Control de vectores: no corresponde.
Control de reservorios o fuentes de contaminación: clausura de establecimientos elaboradores o de expendio de productos lácteos contaminados. Prohibición de consumo de leche y derivados crudos. Tratamiento, cuarentena o eliminación de animales de ganadería o domésticos según normas de Sanidad Animal (ver normas de SENACSA). Los reservorios salvajes no pueden controlarse por lo que hay que aplicar las medidas de prevención indicadas para manipular los mismos.

Medidas de control en caso de brote/epidemia

Llevar adelante las pautas de investigación, las medidas de prevención y control de paciente, contactos, ambiente y reservorios. Coordinar con SENACSA para el control de reservorios.

Medidas de vigilancia y control en caso de desastres

Control de los alimentos y donaciones en centros de evacuados o albergues. Creación de caniles y corrales especiales lejos de los albergues para los animales. Realizar control de los animales a través de SENACSA.

Medidas internacionales y recomendaciones para viajeros

No constituye una patología de denuncia internacional. Las personas que viajen a zonas endémicas deben tener en cuenta las medidas preventivas. En las que procedan de zonas endémicas y que hayan realizado alguna actividad de riesgo, deberá sospecharse la enfermedad en caso de presentar signos y síntomas compatibles.

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