CHIKUNGUNYA, ENFERMEDAD POR VIRUS

Desde el año 2004, el CHIK ha expandido su distribución geográfica mundial provocando epidemias sostenidas de magnitud sin precedentes en Asia y África. Actualmente los países afectados con circulación autóctona en América son: Estados Unidos de Norteamérica, Costa Rica, El Salvador, Panamá, Colombia, Venezuela y Caribe, Guyana, Bahamas, Belice, Trinidad & Tobago, Jamaica, Brasil, Guatemala, Nicaragua, Honduras, México, Bermuda, Ecuador, Paraguay y Bolivia.

La enfermedad por CHIKV, infecciosa y sistémica, puede cursar en forma aguda, subaguda y crónica. Se caracteriza por el inicio súbito de fiebre alta (típicamente superior a 39ºC) y dolor articular severo. Otros signos y síntomas pueden incluir cefalea, dolor de espalda difuso, mialgias, náuseas, vómitos, poliartritis, rash y conjuntivitis. La fiebre generalmente dura entre unos días y una semana, los síntomas articulares son simétricos y ocurren con más frecuencia en manos y pies. Se pueden observar artritis caracterizada por tumefacción, inflamación y rigidez. El rash aparece entre dos y cinco días después del inicio de la fiebre, típicamente maculopapular. Los hallazgos de laboratorio anormales pueden incluir ligera trombocitopenia, leucopenia y pruebas de función hepática alteradas. En raras ocasiones pueden ocurrir formas graves de la enfermedad con manifestaciones atípicas que pueden deberse a efectos directos del virus, la respuesta inmunológica frente al mismo, o la toxicidad de los medicamentos. Se considera que los individuos muy jóvenes (neonatos) y los adultos mayores, así como la presencia de comorbilidades pueden favorecer el desarrollo de formas más graves.
El embarazo puede considerarse una situación de riesgo, ya que existen reportes puntuales de abortos después de una infección por CHIKV. El riesgo de trasmisión vertical más alto se produce en el periodo intraparto pudiendo alcanzar una tasa de trasmisión vertical del 49%.
Los RN nacen generalmente asintomáticos y luego desarrollan fiebre, dolor, rash y edema periférico.
Los que se infectan en el periodo intraparto pueden desarrollar enfermedad neurológica, síntomas hemorrágicos y enfermedad del miocardio. Se considera que las muertes relacionadas a CHIKV son raras.
Diagnóstico de laboratorio: se realiza RT-PCR en tiempo real hasta el 6° día de evolución. A partir del 7° día se realiza MAC ELISA. Ver Capítulo 4 – Toma y envío de muestras.

El virus de Chikungunya es un virus ARN que pertenece al género Alfavirus de la familia Togaviridae.

El virus se mantiene en un ciclo que incluye al ser humano y al mosquito del género Aedes (Ae. aegypti y Ae. albopictus). Los humanos son el principal reservorio del CHIKV durante los periodos epidémicos. En los periodos inter epidémicos, diversos vertebrados han sido implicados como potenciales reservorios (primates, roedores, aves y algunos mamíferos pequeños).

El principal mecanismo de transmisión es a través de la picadura de la hembra infectada de Aedes aegypti a un huésped susceptible. Estos mosquitos tienen hábitos peri domésticos condicionando la transmisión, predominantemente doméstica, actúan de día, con mayor actividad hematófaga, dos horas después del amanecer y varias horas antes de la puesta del sol. También se han registrado brotes transmitidos por Aedes albopictus. Hay evidencia de la posibilidad de transmisión vertical del CHIKV. No existe evidencia de transmisión por leche materna.

l periodo de incubación medio es de 3 a 7 días (rango 1 a 12 días). El periodo de transmisibilidad desde las personas al mosquito de suele durar un máximo de ocho días, desde poco antes del periodo febril hasta el final del mismo (periodo virémico). El mosquito se vuelve nfectivo a partir de 10 días después de alimentarse con sangre virémica y lo sigue siendo el esto de su vida, que en promedio es de 20 días, pero puede sobrevivir hasta 42 días.

Todos los individuos no infectados previamente con el CHIKV están en riesgo de adquirir la infección y desarrollar la enfermedad. Se cree que una vez expuestos al CHIKV, los individuos esarrollan inmunidad prolongada que los protege contra la reinfección.

Tipo de vigilancia: vigilancia tipo universal del síndrome febril agudo. Toda persona que cumple con la definición de caso y que consulta en cualquier servicio debe ser notificado.
Estrategias de vigilancia (ver códigos CIE-10 en listado de ENOs Capítulo 2): (1) clínica: se encuentra bajo vigilancia de las arbovirosis y según definición de caso sospechoso para detectar todo síndrome febril inespecífico; (2) laboratorial para la confirmación etiológica; (3) or factores de riesgo que consiste en las mediciones de la abundancia del vector.
o, periodicidad e instrumentos de notificación: individual, inmediata y en ficha de arbovirosis (ver Capítulo 4 – Instrumentos de notificación).
Flujograma de notificación: ante la sospecha se notifica a la UER y ésta a la DAR a través del Sistema de arbovirosis. LaUER también notificará a la oficina del SENEPARegional demanera inmediata. La DAR notificará al SENEPA en un consolidado de manera diaria.

El marco para la detección de casos enfermedad por CHIKV lo define la vigilancia de arbovirosis, vigente en el país.
Caso sospechoso: toda persona con inicio brusco de fiebre y artralgia o artritis incapacitante de inicio súbito no explicada por otra condición médica.
Pacientes menores de 1 año: que presente fiebre, irritabilidad y/o erupción cutánea. En recién nacidos tener en cuenta antecedentes maternos de fiebre previo, durante o en el posparto.
Caso confirmado por laboratorio: todo caso sospechoso de Chikungunya que cuente con técnicas moleculares como RT-PCR en tiempo real, o aislamiento viral.
En situación deNO brote (casos aislados)todos los casos sospechosos deben confirmarse o descartarse por laboratorio con pruebas confirmatorias independientemente que tenga nexo
epidemiológico o que sea positivo para algunas de las pruebas no confirmatorias (ELISA IgM para Chikungunya). De lo contrario se clasificará como:
Caso probable: todo caso sospechoso que cuente con un resultado de laboratorio positivo para Chikungunya (ELISA IgM para Chikungunya) o todo caso sospechoso de Chikungunya con nexo epidemiológico (1) con un caso confirmado.
En situación de brote, con aislamiento viral y sin evidencia de otros virus circulantes.
Caso de Chikungunya: todo caso sospechoso de Chikungunya con nexo epidemiológico
(1) con un caso confirmado, o que cuente con un resultado de laboratorio positivo para
Chikungunya por técnicas no confirmatorias (ELISA IgM para Chikungunya). Se consideran “casos de Chikungunya” con la existencia de clínica y nexo epidemiológico, independiente de los resultados positivos de algunas de las técnicas del laboratorio etiológico.
Ya no es necesario confirmar por laboratorio con pruebas confirmatorias.
(1) Nexo epidemiológico: reside alrededor de 9 manzanas (aproximadamente 400 m a la redonda) del caso confirmado, en tiempo como un período máximo de tres semanas con el
caso confirmado y; se considera asociación de persona con un caso confirmado del entorno
familiar, social o laboral reciente (hasta 21 días).
Caso descartado: Todo caso sospechoso/notificado que:
• No cumpla con la definición de caso sospechoso.
• Cuente con resultado negativo por técnicas moleculares, aislamiento viral o serologías
tomadas en fecha correcta de acuerdo con la fecha de inicio de los síntomas.

Ante un caso confirmado de Enfermedad por virus de Chikungunya:
Identificación de casos adicionales:
Búsqueda retrospectiva en los servicios de salud: realizar la búsqueda de síndromes febriles en establecimientos de la zona desde dos semanas anteriores al inicio de síntomas del primer caso hasta la fecha de la búsqueda. Visitar los casos captados en esta búsqueda, ver el cumplimiento de la definición de caso, tomar muestra, confirmar o descartar.
Búsqueda activa poblacional: se realizará una búsqueda activa de febriles en el barrio hasta tres semanas después de detectado el caso índice.
Vigilancia intensificada: se comunicará al equipo de salud de los establecimientos de la localidad para intensificar la captación de febriles y la solicitud de pruebas de laboratorio.
Descripción de los casos según tiempo, lugar y persona: se completará la ficha de arbovirosis. Se realizará un mapeo de los casos según residencia o probable sitio de exposición.
Para los casos graves construir la línea de tiempo teniendo en cuenta la fecha de: inicio de síntomas, notificación, diagnóstico de laboratorio, consulta, hospitalización y alta de la enfermedad o fallecimiento.
En periodo epidémico se construirá la curva epidémica teniendo en cuenta un intervalo de dos días para el eje de las X (tiempo). Se analizará la proporción según edad, sexo, lugar de exposición, manifestaciones clínicas de severidad y la letalidad.
Identificación de contactos y expuestos al mismo riesgo: ídem “identificación de casos”. Indicar consulta inmediata ante los primeros síntomas.
Identificación de la fuente y factores de exposición: preguntar sobre los sitios de exposición hasta dos semanas antes del inicio de síntomas.

• Información, educación y comunicación a la población sobre la biología del mosquito, el modo de transmisión y los métodos de prevención.
• Eliminar potenciales criaderos como tachos, latas, botellas plásticas, cubiertas en desuso, y proteger mediante tapas los tanques de agua en áreas de mayor riesgo.
• Utilizar telas metálicas en las aberturas de las viviendas, para evitar la entrada de los mosquitos.
• Realizar campañas de eliminación de recipientes inservibles y el tratamiento comunal de basura.
• Utilización de repelentes (N-N dietil toluamida) y telas mosquiteras en áreas y momentos de mayor riesgo.
• Proteger a los enfermos de los mosquitos hasta 5 días después del inicio de síntomas.
• En períodos Inter epidémicos, y como medida de prevención de brotes, se realizan acciones de control de criaderos del vector. y bloqueo de transmisión ante casos sospechosos (Ver control del ambiente).

Tratamiento específico: no cuenta, sólo aplicar medidas de sostén. Ante la primera consulta, informar al paciente sobre los principales signos y síntomas de la enfermedad y la importancia de la consulta oportuna en caso de que se presente una complicación. La aspirina está contraindicada y se debe tener precaución en la administración de otros antiinflamatorios no esteroides. Se debe considerar crucial realizar el diagnóstico diferencial con Dengue. Consultar en: https://iris.paho.org/handle/10665.2/55125
Aislamiento: Los pacientes deben estar protegidos de las picaduras del vector con repelentes o mosquiteros. Utilizar mosquiteros en los hospitalizados por alguna arbovirosis.

Profilaxis: no está indicada.
Cuarentena: no está indicada.

ontrol del ambiente inmediato: respetar normas de bioseguridad durante la atención hospitalaria. Uso de mosquiteros y repelentes.
Control de vectores: en periodos ínter-epidémicos se realiza:
(1) Levantamiento de Índice Larvario de Aedes aegypti: el Plan de Vigilancia en los periodos inter epidémicos se lleva a cabo
a nivel país a través de las metodologías LIRAa y convencional, con el objetivo de obtener los índices larvales por distrito, estos índices ayudan a la toma de decisiones en lo que respecta al control y prevención de las arbovirosis estableciendo prioridades según los índices observados a nivel país.
(2) Rastrillajes/Mingas ambientales: de acuerdo a los índices se clasifican
las áreas de riesgo de los municipios a ser intervenidos; se realizan también en los puntos de entrada y en los puntos estratégicos (gomerías, chatarrerías, cementerios) de acuerdo a los resultados de ovitrampas colocadas semanalmente).
(3) Bloqueo de foco en las 9 manzanas o el equivalente a un radio de 100 m alrededor de cada caso sospechoso, utilizando motomochilas u otros medios de fumigación, en el interior de la vivienda, peri domicilio y destrucción de criaderos. Búsqueda de otros casos sospechosos (febriles) en las 9 manzanas. Ante la sospecha fundada o confirmación de circulación viral en un barrio o zona se realiza, además:
(4) Control físico: inactivación de criaderos (eliminación o tratamiento con larvicida).
(5) Control químico para la eliminación de adultos: con motomochila se realiza posterior a la eliminación de criaderos; en puntos de entrada y en puntos estratégicos posterior a un rastrillaje si lasituación lo amerita; y control químico espacial según valoración del SENEPA (Ver manual de control de vectores del SENEPA).

Se debe realizar estratificación de riesgo según barrio, distrito y departamento para enfocar las medidas extremas de control.
• No es necesario confirmar por laboratorio. Se considera caso de Chikungunya por nexo
epidemiológico (ver Definiciones de caso).
• Deben extremarse las medidas de control comunitario del vector fundadas en la eliminación de los criaderos.
• Control del vector: ver medidas de control del ambiente ante la confirmación o sospecha
fundada de circulación viral.

En caso de inundaciones u otros desastres que impliquen movilización de población y asentamientos en condiciones precarias, con deficiencias en la recolección de basura y provisiónde agua, Intensificar vigilancia de febriles en zonas afectadas. Reforzar el control vectorial físico y químico.

No corresponde ninguna medida de restricción para viajeros, excepto ante comportamientos inusuales. Se recomienda extremar las precauciones individuales cuando se viaja a zonas con circulación viral.