COQUELUCHE, TOS CONVULSA, TOS FERINA

Se distribuye en todo el mundo, independientemente del clima y la latitud. Es una enfermedad endémica, con brotes cada tres o cuatro años. En Paraguay, se comporta como una enfermedad endémica, observándose una disminución de los casos en los últimos 5 años; sin embargo, el 70% de los mismos se registró en los menores de 1 año; y de estos el 55% en los menores de 3 meses de edad.

Enfermedad bacteriana aguda que afecta específicamente el aparato respiratorio (tráquea y bronquios). Inicia con un periodo catarral con tos irritativa que se vuelve paroxística luego de 1 a 2 semanas. Los paroxismos, de predominio nocturno, se caracterizan por accesos repetidos y violentos de tos (de 5 a 10 veces en una sola inspiración), rápidos y cortas, seguidas de estridor inspiratorio y en ocasiones de la expulsión de moco claro y pegajoso. Además, puede presentar vómitos. Este periodo paroxístico suele durar entre 1 a 6 semanas. Posteriormente, se inicia el periodo de convalecencia, que se caracteriza por la disminución gradual y progresiva de los accesos de tos, la cual puede durar hasta 3 meses, pudiendo reaparecer posteriormente con otras infecciones respiratorias. En lactantes menores de 6 meses la infección cursa frecuentemente con apnea y cianosis.
Presenta complicaciones respiratorias como neumonía por la propia Bordetella pertussis, o por otras infecciones agregadas, activación de tuberculosis latente, atelectasia, bronquiectasia, enfisema, neumotórax, ruptura de diafragma. Las complicaciones neurológicas más frecuentes son encefalopatía aguda, convulsiones, coma, hemorragias intracerebrales, estrabismo y sordera. El hemograma en el periodo catarral muestra leucocitosis con linfocitosis, que se acentúa en el periodo paroxístico. En los lactantes y pacientes con cuadros clínicos más leves, la linfocitosis puede estar ausente. La radiografía de tórax muestra los bordes de la imagen cardiaca borrados debido a los infiltrados pulmonares (“corazón peludo”). Diagnósticos diferenciales: debe ser realizado con las enfermedades espiratorias agudas como neumonía bacteriana, traqueobronquitis, bronquiolitis y tuberculosis. Entre otros agentes, también pueden causar el síndrome coqueluchoide dificultando el diagnóstico diferencial, Bordetella parapertussis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae, Virus Sincitial Respiratorio y los Adenovirus.
El diagnóstico laboratorial se realiza por cultivo de secreción nasofaríngea obtenida por hisopado o aspirado nasofaríngeo, durante la fase catarral y paroxística temprana. Se recomienda la recolección de la muestra, antes del inicio de la terapia con antibióticos, en un máximo de hasta 3 días del inicio del tratamiento, en medio de transporte específico para Bordetella. El medio de elección es el de Bordett-Gengou (agar carbón). También se realiza la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en aspirado e hisopado nasofaríngeo, de la fase catarral y paroxística temprana. Esta prueba es rápida, específica y sensible.
Aunque las bacterias no pueden cultivarse después de cinco días de antibioticoterapia, la PCR puede seguir siendo positiva durante una semana más. Ver Capítulo 5 “Vigilancia de laboratorio”, toma y envío de muestra.

rdetella pertussis, coco bacilo gramnegativo, aerobio y anaerobio facultativo, encapsulado, no esporulado, inmóvil y pequeño. Bordetella parapertussis, puede causar una afección similar pero frecuentemente más leve.

Los seres humanos son los únicos huéspedes conocidos de B. pertussis. Los adolescentes y los adultos constituyen un reservorio importante y una fuente de infección para los
lactantes.

Ocurre principalmente por contacto directo de personas enfermas con personas susceptibles a través de secreciones orofaríngeas eliminadas al toser, estornudar o hablar. La
infección suele ser introducida en el núcleo familiar por adolescentes o adultos miembros de la familia. En casos raros, puede ocurrir una transmisión por objetos recientemente
contaminados con secreciones de los enfermos, pero esto es poco frecuente por la dificultad del agente de sobrevivir fuera del huésped.

El periodo de incubación medio es de 7 a 10 días con un rango de 4 a 21 días. El momento de máxima transmisión se produce en el periodo catarral temprano, antes del inicio de los paroxismos y puede extenderse hasta 3 semanas después de iniciados los paroxismos típicos. En aquellos pacientes con tratamiento adecuado de antibióticos específicos, la transmisión se corta 5 días después del inicio del tratamiento. Entre contactos familiares susceptibles, la tasa de ataque es de 90% y de 50 a 80% en los ámbitos escolares.

La susceptibilidad en personas no inmunizadas es universal. No se ha demostrado inmunidad transplacentaria en lactantes. Es predominantemente una enfermedad de la niñez. 
La enfermedad confiere inmunidad efectiva y duradera. En sujetos vacunados, se ha demostrado la pérdida de inmunidad con el paso de los años, motivo por lo que en algunos
países se ha incorporado un refuerzo en el comienzo de la adolescencia.

Tipo de vigilancia: universal.
Estrategia de vigilancia: (1) clínica para detectar el caso sospechoso; (2) laboratorial para su confirmación; (3) factores de riesgo a través del monitoreo de coberturas de vacunación como estrategia para detectar riesgos en la población.
Modo de notificación: inmediata e individual en ficha específica. (Ver Capítulo 5) Flujo de notificación: ante un caso sospechoso el profesional de salud notifica al responsable de la vigilancia epidemiológica del servicio de salud, éste a la UER correspondiente, y ésta a la VENOCD/DGVS, la que comunica al PAI.

Caso sospechoso < de 1 año de edad: todo niño < de 1 año que inicie con tos de cualquier duración, sin otra causa aparente, acompañada al menos de uno de los siguientes síntomas: tos convulsiva (accesos de tos), estridor inspiratorio, vómitos después de toser o vómitos sin otra causa aparente, apnea; o sospecha clínica de tos ferina.
Caso sospechoso ≥1 año de edad: toda persona que inicie con tos con una duración ≥2 semanas, sin otra causa aparente, acompañada al menos de uno de los siguientes síntomas:
tos convulsiva (accesos de tos), estridor inspiratorio, vómitos después de toser o vómitos sin otra causa aparente o sospecha clínica de tos ferina.
Caso confirmado por laboratorio: todo caso sospechoso que presente PCR positivo para Bordetella pertussis, o cultivo positivo de Bordetella pertussis.
Caso confirmado por nexo: todo caso sospechoso con vínculo epidemiológico con un caso confirmado por pruebas de laboratorio (o con un caso confirmado por un vínculo epidemiológico en el contexto de un brote) en las 3 semanas anteriores a la aparición de la tos.
Caso probable: caso sospechoso que no cumple los criterios de confirmación ni el criterio de caso descartado.
Caso descartado: caso sospechoso en el que se documentó otro diagnóstico.
En el contexto de un brote: toda persona que inicie con tos de cualquier duración, sin otra causa aparente, acompañada al menos de uno de los siguientes síntomas: tos convulsiva (accesos de tos), estridor inspiratorio, vómitos después de toser o vómitos sin otra causa aparente, apnea; o sospecha clínica de tos ferina.

Ante un caso sospechoso de tos ferina
Identificación de casos adicionales:
Búsqueda activa comunitaria: se inicia con el censo intrafamiliar y extra familiar (guarderías, escuelas, lugar de trabajo, otros), con el fin de captar otros casos sospechosos. Se
realiza paralelamente el monitoreo rápido de cobertura en la comunidad para la vacunación a susceptibles ante la presencia de niños, adolescentes y embarazadas a partir de las
20 semanas de gestación con esquema de vacunación incompleta.
Búsqueda activa institucional: realizar la revisión de los diagnósticos de los registros de entrada de los servicios de urgencia, consultorio e internados de pediatría fundamentalmente, al igual que en los servicios de clínica médica teniendo en cuenta los criterios de inclusión como: bronquiolitis, neumonía bacteriana, TB pulmonar, fibrosis quística, coqueluche, síndrome coqueluchoide, tos convulsa, tos ferina, hiper reactividad bronquial y otros (ver códigos CIE-10 en el listado de eventos en el Capítulo 2 de este manual). Y luego analizar si cumplen con la definición de caso con la revisión de la historia clínica o con entrevista al caso o familiares.
Vigilancia intensificada: se sugiere comunicar al personal de salud sobre la existencia de casos para aumentar la captación.
Descripción de los casos según tiempo, lugar y persona: analizar la tendencia en el tiempo de casos y tasas; con los casos acumulados calcular las proporciones según edad, sexo, residencia y estado de vacunación. En caso de brote se construye la curva epidémica graficando cada 7 días.
Identificación de contactos y expuestos al mismo riesgo: durante la búsqueda activa se realiza el listado de contactos. Se toma de muestra a los contactos estrechos y se pone bajo vigilancia a todo contacto asintomático por 20 días.
Identificación de la fuente y factores de exposición: se debe investigar las exposiciones del caso índice, fundamentalmente los contactos intrafamiliares. Se puede inferir con los resultados de laboratorios de los contactos familiares.
Ante sospecha de brote: sólo recoger muestras de los 3 a 10 primeros casos para confirmar el agente dentro del brote.

• La inmunización es la mejor estrategia para controlarla.
• Educar a la población y en especial a los padres de lactantes sobre el modo de transmisión y sobre las ventajas de empezar la vacunación de manera oportuna a partir de los 2 meses de edad (Ver Normas de vacunación del PAI); y de completar el esquema de vacunación.
• Iniciar o completar esquemas de vacunación según edad.
• Vacunación a mujeres embarazadas a partir de las 20 semanas con Tdpa.
• Vacunación de refuerzo a escolares a partir de 10 años con Tdpa.

Tratamiento: en menores de 1 mes: Azitromicina (10 mg/kg por día, vía oral, en una dosis durante cinco días; máximo de 600 mg por día). De 1 mes a 5 meses: Azitromicina (10 mg/ kg por día, vía oral, en una dosis durante cinco días; máximo de 600 mg por día) o Claritromicina (15 mg/kg por día, vía oral, dividido en dos dosis durante siete días; máximo de 1 g por día). Además, puede utilizarse la eritromicina (40 a 50 mg/kg por día, vía oral, dividido en cuatro dosis; máximo de 2 g por día) y el tratamiento dura 14 días.
De 6 meses a 14 años: Azitromicina 1° Día (10 mg/kg por día) 2° al 5° día (5 mg/kg por día; Claritromicina (15 mg/kg por día, vía oral, dividido en dos dosis durante siete días; máximo de 1 g por día). Adolescentes y adultos: Azitromicina: 1°día: (500 mg/día) 2° al 5° día: (250 mg/día); Claritromicina (1 g/día por 7 días). El tratamiento acorta el periodo de transmisibilidad, pero no mitiga los síntomas, salvo cuando se la administra en el periodo de incubación, en la fase catarral o en los inicios de la fase paroxística.
Los lactantes menores de 6 meses y otros pacientes potencialmente graves a menudo requieren hospitalización para implementar las medidas de sostén destinadas al manejo de los paroxismos de tos, apnea, la cianosis y otras complicaciones.
Aislamiento: Además de las precauciones universales se recomienda aislamiento estricto (respiratorio y de contacto) para los pacientes hospitalizados durante 5 días después del comienzo del tratamiento; o hasta 3 semanas después del comienzo de los paroxismos si no se administra el tratamiento antibiótico apropiado. Los casos sospechosos deben mantenerse separados de los lactantes y de los niños de corta edad, especialmente de los no inmunizados, hasta que los pacientes hayan recibido antibióticos durante cinco días por lo menos.

Profilaxis: está indicada en los contactos de los casos índices, convivientes asintomáticos y especialmente en los lactantes incorrectamente vacunados, mujeres en el tercer
trimestre del embarazo y sujetos con enfermedades de base con riesgo especial para tos ferina grave. Emplear los mismos fármacos, dosis y duración que las comentadas anteriormente para el tratamiento de los casos.
Vacunación: debe investigarse el estado de vacunación de todos los contactos y completarlo. Iniciar la inmunización activa después de una exposición reciente no es eficaz
contra la infección, pero debe llevarse a cabo para proteger al niño de una exposición posterior.
Restricción en la movilización y distanciamiento social: los contactos menores de 7 años de edad con esquema incompleto de vacunación deben completar al menos 5 días de tratamiento con antibióticos antes de acudir a los centros de cuidado infantil, las escuelas y las reuniones públicas, o de lo contrario evitar participar de ninguna actividad pública por 21 días después la exposición.

Ambiente inmediato: cumplir con las normas de bioseguridad para la atención hospitalaria reforzando la desinfección adecuada de las secreciones nasofaríngeas y de los objetos contaminados con las mismas.
Control de reservorios: mediante la administración de tratamiento antibiótico. Distanciar los casos sospechosos de los lactantes y niños de corta edad, especialmente de los no inmunizados hasta que los pacientes hayan recibido 5 días de tratamientos con antibióticos.

En caso de brote, es importante:
• Sólo recoger muestras de los 3 a 10 primeros casos para confirmar el agente dentro del brote.
• Reconocer, vigilar y tratar adecuadamente a los lactantes.
• Administrar la profilaxis con antibióticos a todos los contactos.
• Examinar el estado de vacunación de todos los niños entre menores de 11 años de edad y administrar la vacuna, cuando esté indicado.
• Deben considerarse las ventajas de acelerar el esquema de vacunación en los lactantes.
• Puede ser útil la creación de comités idóneos para evaluar y clasificar los casos. En los mismos se evalúan las medidas de distanciamiento social.
• Aislamiento respiratorio estricto para los pacientes hospitalizados de tos ferina durante el brote.

La tos ferina puede ser un problema grave si se introduce en refugios o albergues, por lo que es importante actuar ante un caso sospechoso (ver medidas de investigación y de control en caso de brotes).

No es un evento de notificación internacional. Cerciorarse de que los lactantes y los niños de corta edad hayan recibido las vacunas primarias completas antes de viajar a otros países; se debe revisar la necesidad de aplicar dosis de refuerzo.