DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA DENGUE GRAVE

Se distribuye en países y zonas tropicales y subtropicales donde abunda el vector transmisor. En la última década se ha observado una creciente expansión geográfica hacia
nuevos países y, desde áreas urbanas a rurales. En el Paraguay, es considerado endémico desde el año 2009. Se registran brotes y epidemias de pequeña, mediana y gran magnitud. En el año 2013, con más de 140.000 notificaciones, con predominio de DEN-2, en el año 2016 con más de 170.000 notificaciones, donde circularon DEN-1, DEN-3 y DEN-4 y la última epidemia de gran magnitud fue registrada desde finales del año 2019 al 2020, superando las 200.000 notificaciones con predominio de DEN-4.

El Dengue es una enfermedad infecciosa sistémica y dinámica. La infección puede cursar en forma asintomática en un 20 y un 40%, o expresarse con un espectro clínico amplio que incluye formas graves. Se caracteriza por comienzo repentino con fiebre (típicamente bifásica), cefalea intensa, mialgias, artralgias, dolor retro orbitario, anorexia, náuseas, vómitos y una erupción cutánea que suele aparecer en el 50% de los casos. En menos del 5% pueden progresar hacia el dengue grave que es una complicación que cursa con extravasación de plasma, acumulación de líquidos, dificultad respiratoria, hemorragias graves o falla orgánica. Los signos que advierten de esta complicación se presentan entre 3 y 7 días después de los primeros síntomas y se acompañan de un descenso de la temperatura corporal (menos de 38 °C), y son los siguientes: dolor abdominal intenso, vómitos per sistentes, respiración acelerada, hemorragias de las encías, fatiga, inquietud y presencia de sangre en el vómito. Las siguientes 24 a 48 horas de la etapa crítica pueden ser letales; hay que brindar atención médica para evitar otras complicaciones y disminuir el riesgo de muerte. Las causas de esta presentación pueden deberse a una respuesta inmunológica, ya que en las infecciones por serotipos diferentes en el mismo individuo desencadenan una respuesta heteróloga de anticuerpos. Aunque también se han descrito casos graves en infección primaria y en lactantes cuyas madres son inmunes al dengue. En cualquiera de estas manifestaciones, la recuperación suele producirse dentro de los 10 días posteriores al comienzo de síntomas, aunque puede permanecer la fatiga y la depresión prolongada. Entre los casos graves, la mortalidad puede llegar hasta el 30-40%, si no son diagnosticados y tratados de forma adecuada en el periodo crítico.
Diagnóstico de laboratorio: en periodo agudo, hasta el 5° día de iniciado los síntomas, se realiza aislamiento viral, detección de genoma viral por PCR en tiempo real, cultivo celular y detección de antígeno NS1. En periodo convaleciente, después del 7° día de iniciado los síntomas, se realiza MAC ELISA, titulación de IgG por ELISA e inhibición de hemoaglutinación (ver Capítulo 5: toma y envío de muestras).

Virus del dengue, familia Flaviviridae, género Flavivirus, pertenecientes a los arbovirus.
Tiene cuatro serotipos (1, 2, 3 y 4).

El virus se mantiene en un ciclo que incluye al ser humano y al mosquito del género Aedes.

El principal mecanismo de transmisión es a través de la picadura de la hembra infectada de Aedes aegypti a un huésped susceptible. Estos mosquitos tienen hábitos peri domés ticos condicionando la transmisión, predominantemente doméstica, actúan de día, con mayor actividad hematófaga dos horas después del amanecer y varias horas antes de la puesta del sol. También se han registrado brotes de dengue transmitidos por Aedes albopictus. En raras ocasiones la transmisión puede deberse a la transfusión de sangre y otros órganos o tejidos procedente de donantes infectados, y hay evidencia de la posibilidad de transmisión vertical del dengue.

Periodo de incubación: de 4 a 10 días con una media de 7 días. Periodo de transmisibili dad: las personas son infectivas para el mosquito durante el periodo virémico que suele
durar de 4 a 7 días (máximo 10 días), desde poco antes del periodo febril hasta el final del mismo. El mosquito se vuelve infectivo a partir de 7 a 8 días después de alimentarse con sangre virémica y lo sigue siendo el resto de su vida, que en promedio es de 20 días, pero puede sobrevivir hasta 42 días.

Toda persona es susceptible de infectarse por el virus del dengue. La infección por un serotipo determinado brinda inmunidad homóloga de larga duración. Sin embargo, no protege frente a una nueva infección por un serotipo diferente.

Tipo de vigilancia: vigilancia tipo universal. Toda persona que cumple con la definición de caso y que consulta en cualquier servicio debe ser notificado.
Estrategias de vigilancia (ver códigos CIE-10 en listado de ENOs Capítulo 2): (3) clínica dentro de la vigilancia de arbovirosis y según definición de caso sospechoso para detectar
todo síndrome febril inespecífico; (2) laboratorial para la confirmación etiológica. (3) por factores de riesgo a través de la vigilancia entomológica.
Modo, periodicidad e instrumentos de notificación: inmediata, individual en formato de ficha de arbovirosis en papel o bajo el mismo formato en el Sistema informático de Arbovirosis.
Flujograma de notificación: ante la sospecha se notifica a la UER y ésta a la DAR a través del Sistema de arbovirosis. La UER también notificará a la oficina del SENEPA Regional de manera inmediata. La DAR notificará al SENEPA en un consolidado de manera diaria.

Caso sospechoso:
• toda persona que presenta fiebre, de dos a siete días de duración, acompañada de dos o más de las siguientes manifestaciones: náuseas, vómitos, erupción, cefalea, dolor retro ocular, mialgias, artralgias, manifestaciones hemorrágicas o leucopenia; o
• toda persona que presenta fiebre, de dos a siete días de duración, acompañada de cualquier signo de alarma: dolor abdominal intenso y continuo o dolor a la palpación del abdomen, vómito persistente, acumulación de líquidos, sangrado activo de mucosas, alteración del estado de conciencia, hepatomegalia, aumento progresivo del
hematocrito; o
• toda persona que presenta fiebre, de dos a siete días de duración, acompañada de cualquier criterio de gravedad de dengue: choque o dificultad respiratoria debido a extravasación de plasma, sangrado grave, compromiso grave de órganos.
Caso sospechoso dengue en pediatría: todo niño con cuadro febril agudo, de 2 a 7 días de duración sin signos de focalización aparente o todo niño que presente fiebre de 2 a 7 días de duración acompañada de dos o más de las siguientes manifestaciones: náuseas, vómitos, erupción, cefalea, dolor retro ocular, mialgias, artralgias, manifestaciones hemorrágicas, leucopenia o cualquier criterio de gravedad de dengue.
Caso confirmado por laboratorio: todo caso sospechoso de dengue que cuente con resultado positivo por técnicas moleculares como por RT-PCR en tiempo real, o por aislamiento viral Caso descartado: todo caso notificado que no cumpla con la definición de caso sospechoso; o todo caso sospechoso que cuente con resultado negativo por técnicas moleculares, aislamiento viral o serologías tomadas en fecha correcta de acuerdo con la fecha de inicio de los síntomas.
En situación de NO brote (casos aislados) todos los casos sospechosos deben confirmarse o descartarse por laboratorio con pruebas confirmatorias independientemente que tenga nexo epidemiológico o que sea positivo para algunas de las pruebas no confirmatorias (ELISA, IgM o NS1). De lo contrario se clasificará como:
Caso probable: todo caso sospechoso de dengue que cuente con un resultado de laboratorio positivo para dengue (ELISA, IgM o NS1) o todo caso sospechoso de dengue con nexo epidemiológico (1) con un caso confirmado.
En situación de brote, con aislamiento viral y sin evidencia de otros virus circulantes:
Caso de dengue: todo caso sospechoso de dengue con nexo epidemiológico con un caso confirmado o que cuente con un resultado de laboratorio positivo para dengue por técnicas no confirmatorias (ELISA, IgM o NS1). Se consideran “casos de dengue” con la existencia de clínica y nexo epidemiológico, independiente de los resultados positivos de algunas de las técnicas del laboratorio etiológico. Ya no es necesario confirmar por laboratorio con pruebas confirmatorias.
(1) Nexo epidemiológico: reside alrededor de 9 manzanas (aproximadamente 400 m a la redonda) del caso confirmado, en tiempo como un período máximo de tres semanas con el caso confirmado y; se considera asociación de persona con un caso confirmado del entorno familiar, social o laboral reciente (hasta 21 días).

Ante la confirmación de los primeros casos:
Identificación de casos adicionales: para obtener información sobre el inicio real de la circulación viral y hasta confirmación de brote en el área. Se realiza una búsqueda activa comunitaria (BA) que consiste en una búsqueda activa de febriles entre los expuestos al mismo riesgo y en el barrio en las 9 manzanas alrededor de la vivienda del caso. Ver el cumplimiento de la definición de caso de los febriles detectados, tomar muestra, confirmar o descartar. Además, se realiza una vigilancia prospectiva intensificada comunicando al equipo de salud de los establecimientos de la localidad para intensificar la captación de febriles y la solicitud de pruebas de laboratorio.
Descripción de los casos: al inicio de los casos realizar un mapeo según residencia o probable sitio de exposición. Para los casos graves construir la línea de tiempo teniendo en cuenta las fechas de: inicio de síntomas, notificación, diagnóstico de laboratorio, consulta, hospitalización y alta de la enfermedad o fallecimiento. En periodo epidémico, construir la curva epidémica teniendo en cuenta un intervalo de dos días para el eje de las X (tiempo). Analizar la proporción según edad, sexo, lugar de exposición, manifestaciones clínicas de severidad y la mortalidad entre los casos clasificados como Dengue Grave.
Identificación de contactos y expuestos al mismo riesgo: durante la BA indicar a los expuestos asintomáticos consulta inmediata ante los primeros síntomas.
Identificación de la fuente y factores de exposición: preguntar sobre los sitios de exposición hasta dos semanas antes del inicio de síntomas.

• Información, educación y comunicación a la población sobre la biología del mosquito, el modo de transmisión y los métodos de prevención.
• Eliminar potenciales criaderos como tachos, latas, botellas plásticas, cubiertas en desuso, y proteger mediante tapas los tanques de agua en áreas de mayor riesgo.
• Utilizar telas metálicas en las aberturas de las viviendas, para evitar la entrada de los mosquitos.
• Proteger a los enfermos de los mosquitos hasta 5 días después del inicio de síntomas.
• Realizar campañas de eliminación de recipientes inservibles y el tratamiento comunal de basura.
• Utilización de repelentes (N-N dietil toluamida) siguiendo cuidadosamente las recomendaciones del envase. Telas mosquiteras en áreas y momentos de mayor riesgo.
• En períodos Inter epidémicos, y como medida de prevención de brotes, se realizan acciones de control de criaderos del vector. (Ver control del ambiente)

Tratamiento específico: no existe, sólo medidas de sostén. Ante la primera consulta, informar al paciente sobre los principales signos y síntomas de alarma de la enfermedad
y sobre la importancia de la consulta oportuna ante la aparición de los mismos. El ácido acetil salicílico está contraindicado y se debe tener precaución en la administración de otros antiinflamatorios no esteroides. Consultar la guía clínica para la atención integral del dengue en: https://iris.paho.org/handle/10665.2/55125 Aislamiento: no está indicado. Los pacientes que permanecen hospitalizados deben estar protegidos de las picaduras del vector con mosquiteros.

Profilaxis: no está indicada.
Cuarentena: no está indicada.

Control del ambiente inmediato: respetar normas de bioseguridad durante la atención hospitalaria. Uso de mosquiteros y repelentes.
Control de vectores: en periodos ínter-epidémicos se realiza: (1) Levantamiento de Índice Larvario de Aedes aegypti: el Plan de Vigilancia en los periodos inter epidémicos se lleva a cabo a nivel país a través de las metodologías LIRAa y convencional, con el objetivo de obtener los índices larvales por distrito, estos índices ayudan a la toma de decisiones en lo que respecta al control y prevención de las arbovirosis estableciendo prioridades según los índices observados a nivel país. (2) Rastrillajes/Mingas ambientales: de acuerdo a los índices se clasifican las áreas de riesgo de los municipios a ser intervenidos; se realizan también en los puntos de entrada y en los puntos estratégicos (gomerías, chatarrerías, cementerios) de acuerdo a los resultados de ovitrampas colocadas semanalmente). (3) Bloqueo de foco en las 9 manzanas o el equivalente a un radio de 100 m alrededor de cada caso sospechoso, utilizando motomochilas u otros medios de fumigación, en el interior de la vivienda, peri domicilio y destrucción de criaderos. Búsqueda de otros casos sospechosos (febriles) en las 9 manzanas. Ante la sospecha fundada o confirmación de circulación viral en un barrio o zona se realiza, además: (4) Control físico: inactivación de criaderos (eliminación o tratamiento con larvicida). (5) Control químico para la eliminación de adultos: con motomochila se realiza posterior a la eliminación de criaderos; en puntos de entrada y en puntos estratégicos posterior a un rastrillaje si la situación lo amerita; y control químico espacial según valoración del SENEPA (Ver manual de control de vectores del SENEPA).

• Se debe realizar estratificación de riesgo según barrio, distrito y departamento para enfocar las medidas extremas de control.
• No es necesario confirmar por laboratorio. Se considera caso de dengue por nexo epidemiológico (ver Definiciones de caso).
• Deben extremarse las medidas de control comunitario del vector fundadas en la eliminación de los criaderos.
• Control del vector: ver medidas de control del ambiente ante la confirmación o sospecha fundada de circulación viral.

En caso de inundaciones u otros desastres que impliquen movilización de población y asentamientos en condiciones precarias, con deficiencias en la recolección de basura y
provisión de agua, Intensificar vigilancia de febriles en zonas afectadas. Reforzar el control vectorial físico y químico.

No constituye una patología de denuncia internacional, excepto ante comportamientos inusuales. Se recomienda a los viajeros extremar las precauciones individuales cuando
visitan zonas con circulación viral.