DIFTERIA

La incidencia de la enfermedad ha declinado de manera considerable en todo el mundo tras la introducción masiva de la inmunización activa con el toxoide diftérico. Sin embargo, la difteria sigue siendo endémica en muchas regiones del mundo, incluidos algunos países de América Latina y el Caribe. Se ha observado que la enfermedad alcanza altos niveles de incidencia con una periodicidad de 10 años y produce brotes epidémicos. En la Región de las Américas, se declararon brotes en Colombia, Ecuador, Haití, Paraguay y República Dominicana entre 1993 y 2004, afectando grupos con necesidades básicas insatisfechas y en personas con esquemas de vacunación incompletos o sin antecedentes de vacunación. En el brote del Ecuador, se observó un desplazamiento de la distribución por edad hacia mayores de 15 años. En Paraguay, se presentó un brote de difteria, entre 2002 y 2003, con un total de 50 casos y una letalidad de 18%, que comprometió especialmente al departamento Central y en menor medida a Asunción y los departamentos de Presidente Hayes, Caaguazú y San Pedro. El grupo más afectado fue el de un año de edad con una tasa de 3,2 x 100.000, seguido del grupo de 5 a 14 años con una tasa de 0,8 x 100.000; no se reportaron casos en menores de 1 año. A fines de 2004, se presentaron 4 casos en los departamentos de Central y Asunción. Entre 2005 y 2010 no se confirmaron casos, y los últimos casos se presentaron en 2011, en la Capital del país, con dos casos intrafamiliares.

Infección bacteriana aguda de aparición insidiosa e inespecífica, con fiebre que rara vez excede los 38,5°C, las lesiones típicas afectan sobre todo las amígdalas, faringe, laringe, nariz, a veces otras mucosas o la piel. Se describen tres formas:
(1) Difteria faríngea y amigdalina, es la forma “clásica” y puede ir acompañada de otras localizaciones respiratorias. Al principio, la faringe tiene un aspecto congestivo, y pronto se forman placas blancas pequeñas que crecen formando una membrana adherente blanco-grisácea, fétida, que puede cubrir toda la faringe, amígdalas, úvula y paladar blando. Los intentos para desprender la membrana provocan sangrado. El edema, la inflamación de los tejidos blandos circundantes, el aumento de volumen doloroso de las adenopatías cervicales anteriores y congestión del sistema linfático pueden dar lugar al denominado “cuello de toro”, indicativo de infección grave, pudiendo llegar a un estado toxi infeccioso. Si no se administra el tratamiento específico, la membrana se reblandece unos ocho días después y progresiva mente se desprende en pedazos o en un bloque único. Los síntomas generales comienzan a desaparecer con la caída de la membrana;
(2) Difteria laríngea: puede presentarse aislada o puede ser una extensión de la forma faríngea. Es más frecuente en los niños menores de 4 años y se presenta como una ronquera progresiva gradual, tos perruna y estridor. Puede evolucionar hacia la obstrucción laríngea y causar la muerte;
(3) Difteria cutánea (piel): esta es una infección leve, generalmente asintomática y de duración prolongada, causada por bacilos productores o no productores de toxina. Es más frecuente en los trópicos y a menudo se ha relacionado con la pobreza y el hacinamiento y se han relacionado con casos de endocarditis.
El diagnóstico de laboratorio se realiza por cultivo de hisopado faríngeo o muestra de la membrana o hisopado del borde de la membrana en medio específico (agar sangre cistina-telurito), obtenida antes del inicio del tratamiento con antibiótico; en un caso extremo en que no se disponga del medio específico pueden colocarse los fragmentos de la placa que se desprende en tubo estéril con solución fisiológica. La muestra se conserva y remite a temperatura ambiente. Otros métodos son: la PCR, útil para detectar el gen de la toxina diftérica (A y B) y puede realizarse incluso después de haber comenzado el tratamiento con antibiótico; y la prueba de toxigenicidad para determinar la producción de toxina a partir del aislamiento de C. diphtheriae (cultivo microbiológico). Ver Capítulo 5 “Vigilancia de laboratorio”, toma y envío de muestra.

Cepas toxigénicas de Corynebacterium diphtheriae, bacilo Gram positivo, no invasivo; con 3 biotipos de colonia: mitis, intermedius y gravis. Para que produzcan exotoxina las bacterias deben estar infectadas por un virus el corinebacteriófago β que contiene el gen tox. La toxina diftérica es una de las más potentes, capaz de producir, además de las alteraciones clínicas clásicas, tumefacción, edema hemorrágico, congestión de corteza suprarrenal, alteraciones degenerativas en corazón, hígado y riñones, así como afección de nervios periféricos, siendo una de las causas del síndrome de Guillain Barré.
Las cepas no toxigénicas de C. diphtheriae rara vez causan enfermedad y cuando lo hacen esta suele ser leve y sin complicaciones generalizadas.

Los seres humanos portadores asintomáticos de la bacteria constituyen el reservorio.

Es una enfermedad de transmisión respiratoria por contacto de personas enfermas, asintomáticas o portadores con personas susceptibles, a través de gotitas de secreciones
respiratorias. Rara vez la transmisión puede producirse por contacto con lesiones áneas o fómites (por ejemplo, objetos contaminados con las secreciones de las lesiones de personas infectadas). La leche cruda ha servido de vehículo. 

El periodo de incubación medio es de 2 a 5 días, con un intervalo de 1 a 10 días.
El periodo de transmisibilidad es variable de 2 a 6 semanas después de la infección. La antibioticoterapia adecuada erradica el bacilo de la orofaringe en 24 a 48 h posterior a su administración en la mayoría de los casos. En raras ocasiones el portador crónico puede eliminar el bacilo hasta 6 meses o más.

La susceptibilidad es general. Los hijos de madres inmunes son relativamente inmunes; la protección es pasiva y suele perderse antes de los seis meses de vida. La recuperación clínica no va seguida de inmunidad permanente. La inmunidad activa de duración prolongada puede ser inducida por la aplicación del toxoide diftérico.

Tipo de vigilancia: universal.
Estrategias de vigilancia:
(1) clínica para detectar el caso sospechoso;
(2) laboratorial para su confirmación;
(3) factores de riesgo a través del monitoreo de coberturas de vacunación como estrategia para detectar riesgos en la población.
Modo, periodicidad e instrumentos de notificación: individual e inmediata en la ficha epidemiológica. (Ver Capítulo 5: Instrumentos de notificación).
Flujo de notificación: ante un caso sospechoso el profesional de salud notifica al responsable de la vigilancia epidemiológica del servicio de salud, éste a la UER correspondiente, y ésta a la VENOCD/DGVS, la que comunica al PAI.

Caso sospechoso de difteria: toda persona que presente laringitis, faringitis o amigdalitis acompañado de placas o membranas adheridas a cavidad bucal o vías respiratorias.
Caso confirmado por laboratorio: todo caso sospechoso que presente aislamiento de C. diphteriae, PCR y/o prueba de toxigenicidad positiva para el agente.
Caso confirmado por nexo: todo caso sospechoso en contacto directo con un caso confirmado por laboratorio.
Caso confirmado por clínica: caso que se ajuste a la descripción clínica más un estado toxi-infeccioso, sin muestra adecuada; y en el cual no se ha confirmado otro diagnóstico por laboratorio.

Ante un caso sospechoso de difteria realizar:
Identificación de casos adicionales:
Búsqueda activa comunitaria: se inicia con el censo intrafamiliar y extra familiar (guarderías, escuelas, lugar de trabajo, otros); realizando entrevistas a informantes claves de la comunidad; a fin de identificar casos adicionales Se realiza paralelamente al monitoreo rápido de cobertura en la comunidad para la vacunación a susceptibles ante la presencia de niños, adolescentes y adultos con esquema de vacunación incompleta.
Búsqueda activa institucional: realizar en servicios de salud del sector público y privado del área de influencia del domicilio, o de referencia en la zona. Revisar los registros diarios de consultorio externo de clínica médica, pediatría y urgencias; registros de ingreso y egreso hospitalario, incluyendo defunciones. La búsqueda se debe realizar retrospectivamente hasta un mes desde la fecha de captación del caso. En la búsqueda debe incluirse, además de difteria, los diagnósticos diferenciales más frecuentes, como miocarditis diftérica, angina de Vincent, moniliasis, mononucleosis infecciosa, adenitis cervical intensa, absceso periamigdalino, estado toxi-infeccioso y otros (ver códigos CIE-10 en el listado de ENOs en el Capítulo 2 de este manual). Y luego analizando el cumplimiento de la definición de caso con la revisión de la historia clínica y con la entrevista con entrevista con el caso o familiares.
Vigilancia intensificada: se sugiere comunicar al personal de salud sobre la existencia de casos para aumentar la captación.
Descripción de los casos según tiempo, lugar y persona: analizar la tendencia en el tiempo de casos y tasas; con los casos acumulados calcular las proporciones según edad, sexo, residencia y estado de vacunación. En caso de brote se construye la curva epidémica graficando cada 7 días.
Identificación de contactos y expuestos al mismo riesgo: durante la búsqueda activa se realiza el listado de contactos. Se toma de muestra a los contactos estrechos y se pone bajo vigilancia a todo contacto asintomático por 21 días.
Identificación de la fuente y factores de exposición: se debe investigar las exposiciones del caso índice, fundamentalmente los contactos intrafamiliares. Se puede inferir con los resultados de laboratorios de los contactos familiares.

• La inmunización es la mejor estrategia para controlarla.
• Educar a la población y en especial a los padres de lactantes sobre el modo de transmisión y sobre las ventajas de empezar la vacunación de manera oportuna a partir de los 2 meses de edad (Ver Normas de vacunación del PAI); y de completar el esquema de vacunación.
• Al completar el esquema con 3 dosis y 2 refuerzos, solo se requiere de una dosis de refuerzo cada 10 años.
• Los municipios deben alcanzar coberturas de vacuna de 95% y más en todas las edades.
• El personal de salud debe contar con su esquema de vacunación con toxoide diftérico al día.
• Evitar hacinamiento en hogares e instituciones.

Tratamiento específico: se realiza ante la sospecha.
Antibiótico (no sustituye la antitoxina, erradica el bacilo): indicación y dosis: penicilina cristalina 100.000 a 150.000 UI/Kg por día dividida en 4 dosis por vía endovenosa. Penicilina procaína: 25.000 a 50.000 UI/kg por día en los niños; máximo 1,2 millones de unidades por día en los adultos, dividida en dos dosis por vía intramuscular hasta que el paciente pueda deglutir, luego completar los 14 días de tratamiento con eritromicina 40-50 mg/kg
peso dividido en 4 dosis.
Antitoxina diftérica: indicación y dosis:
(1) localización faríngea o laríngea con una duración de 48 horas o menos: 20.000 a 40.000 unidades;
(2) localizaciones nasofaríngeas:
40.000 a 60.000 unidades;
(3) enfermedad extensa con una duración de tres o más días, o con tumefacción difusa del cuello: 80.000 a 120.000 unidades;
(4) localización cutánea (no existe consenso en cuanto a la utilidad en esta localización).
Aislamiento: estricto en el caso de la difteria faríngea hasta ausencia de bacilos en dos cultivos de secreciones faríngeas y nasales consecutiva. Cuando no sea posible hacer los cultivos, el aislamiento termina después de 14 días de tratamiento adecuado con antibióticos.

Profilaxis: quimioprofilaxis post exposición a todos los contactos estrechos: penicilina benzatínica IM única dosis, 600.000UI en personas con 30 kg o menos, y 1.200.000 en personas de más de 30 kg de peso. En pacientes alérgicos a la penicilina puede utilizarse eritromicina por 7 a 10 días. Iniciar o completar el esquema de vacunación. Los contactos previamente vacunados deben recibir una dosis de vacuna si han transcurrido más de 5 años desde la última dosis.
Cuarentena: los contactos adultos cuya ocupación sea la manipulación de alimentos o la relación estrecha con niños no inmunizados, deben ser excluidos de sus funciones hasta completar con la profilaxis y los resultados bacteriológicos corroboren que no son portadores. Los contactos asintomáticos deben ser seguidos clínicamente hasta 10 días posteriores a la exposición indicando consulta inmediata ante la aparición de los primeros síntomas.

Control del ambiente inmediato: cumplir con las normas de bioseguridad para la atención hospitalaria, extremando la desinfección del equipo y elementos contaminados con secreciones nasofaríngeas.
Control de reservorios o fuentes de contaminación: todos los contactos cercanos deben recibir el tratamiento profiláctico incluyendo los posibles portadores y completar o iniciar esquema de vacunación. Ventilar los ambientes. NO SE JUSTIFICA EL CIERRE DE ESCUELAS, GUARDERÍAS, CLUBES, y otras instituciones.

• Para efectos del PAI y la vigilancia epidemiológica de difteria, la presencia de un caso se considera un brote.
• Alerta inmediata a la comunidad en riesgo y al personal y autoridades de los servicios de salud.
• Identificar la población en riesgo e inmunizar en forma inmediata.
• Implementar la vigilancia intensificada, diagnóstico oportuno y tratamiento inmediato ante la sospecha; asegurar la disponibilidad de los medios para toma o transporte
de muestras, y el apoyo logístico necesario para su envío oportuno.
• Iniciar quimioprofilaxis a los contactos estrechos en forma inmediata.
• Recomendar a la población que ante todo cuadro febril realice la consulta inmediata al médico sin automedicarse.
• Ventilar los ambientes.

Cuando se presentan desastres naturales o guerras, se produce condiciones sociales o aglomeración de grupos susceptibles. Por lo tanto se debe intensificar la vigilancia a través de la búsqueda activa de casos. La vacunación se realizará ante un riesgo específico.

Las personas que viajan a zonas endémicas deben recibir inmunización primaria si es necesario o una dosis de refuerzo si ya pasaron 10 años de su esquema completo, por lo
menos 15 días antes del viaje.