FIEBRE AMARILLA SELVÁTICA y URBANA

Existen dos ciclos de transmisión, el selvático y el urbano. El ciclo selvático está limitado a regiones tropicales de África y de América Latina. Brasil, Bolivia, Colombia, Ecuador, Venezuela y Perú son países con áreas consideradas de alto riesgo que mantienen ciclos activos; mientras que Argentina y Paraguay presentan zonas favorables para reactivación de ciclos de transmisión selvática. Su comportamiento es cíclico y va precedido de epizootias en primates no humanos (monos). En Paraguay, en el año 2008, se registró un brote FA en una localidad urbana cercana a la Capital del País, y de FAS en zonas rurales de San Pedro y Caaguazú, con 28 casos confirmados y 11 fallecidos a causa de la enfermedad.

Se trata de una enfermedad infecciosa viral aguda, que tiene una duración breve y gravedad variable, siendo comunes las infecciones oligosintomáticas. El cuadro clínico característico es de comienzo súbito y dura entre 3 a 4 días. Se manifiesta con fiebre, escalofríos, cefalalgia, dorsalgia, mialgias generalizadas, postración, náuseas y vómitos. Con el avance de la enfermedad se observa pulso más lento y débil, aunque la temperatura corporal sea elevada (signo de Faget). En algunos casos, al cuadro inicial puede sumarse ictericia de grado variable acompañada de Oligoanuria, albuminuria y leucopenia. El 15% de los casos progresan hacia la denominada etapa de intoxicación, con síntomas de insuficiencia hepática y renal, con hematemesis, melena y otras manifestaciones hemorrágicas (epistaxis,otorragias, gingivorragias). La mitad de los pacientes que entran en la fase tóxica mueren en un plazo de 10 a 14 días, el resto se recupera sin lesiones orgánicas importantes.
En las infecciones naturales los anticuerpos aparecen en la sangre durante la primera semana de la enfermedad. El diagnóstico de laboratorio se realiza por medio de pruebas serológicas IgM- MAC ELISA, RT-PCR en tiempo real y aislamiento viral. Ver Capítulo 5 “Vigilancia de laboratorio” la toma y envío de muestra.

irus de la Fiebre Amarilla, arbovirus del género flavivirus perteneciente a la familia Flaviviridae.

El reservorio de la FAU es el hombre, mientras que para la FAS son los monos y algunos marsupiales.

Es una enfermedad transmitida por vectores. En el caso de la FAU, el agente etiológico es transmitido al hombre por la picadura del mosquito Aedes aegypti ; el Aedes se infecta al alimentarse de sangre de una persona infectada. Existe otra especie, el Aedes albopictus que es considerado como un potencial vector de la FA. Ambas especies de Aedes están ampliamente distribuidas en nuestro país. Para la FAS, son mosquitos selváticos (en Paraguay, los mosquitos incriminados corresponden al género Haemagogus y Sabethes); los mosquitos se infectan al picar a monos infectados, y transmiten al hombre cuando ingresa a zonas selváticas. Se ha descripto un tercer ciclo de transmisión denominado Fiebre amarilla intermedia (FAI). En este tipo de transmisión, los mosquitos semi domésticos (que se crían en la selva y cerca de las casas) infectan tanto a los monos como al hombre.
El aumento de los contactos entre las personas y los mosquitos infectados aumenta la transmisión, y puede haber brotes simultáneamente en muchos pueblos distintos de una zona. En Paraguay, se observan áreas de transición, donde coexisten Aedes y otros vectores, principalmente en áreas rurales y suburbanas.

El tiempo transcurrido entre la picadura del mosquito y la aparición de síntomas clínicos es corto, de 3 a 6 días.
Para los mosquitos, la sangre de los enfermos es infectante desde las 24 a 48 horas antes del inicio de la fiebre, y hasta 3 a 5 días luego del inicio de la enfermedad. El virus en el mosquito, tiene un período de incubación extrínseco de 9 a 12 días, y una vez infectado puede transmitirlo por el resto de su vida adulta, que puede superar los 30 días.

La enfermedad confiere inmunidad por largo tiempo y no se conocen segundos episodios.
En los recién nacidos la inmunidad pasiva transitoria puede persistir hasta por seis meses.

Tipo de vigilancia: vigilancia tipo universal. Toda persona que cumple con la definición de caso y que consulta en cualquier servicio debe ser notificado.
Estrategias de vigilancia (ver códigos CIE-10 en listado de ENO en el Capítulo 2: (1) vigilancia clínica según definición de caso sospechoso para detectar todo síndrome febril inespecífico, síndrome febril y febril-ictérico; (2) laboratorial para la confirmación etiológica y (3) vigilancia de factores de riesgo que es la vigilancia entomológica (para el conocimiento y el control vectorial), la vigilancia de epizootias (enfermedad o muerte en monos) y el monitoreo de cobertura de la vacuna antiamarílica (ver Normas de vacunación del PAI).
Modo, periodicidad e instrumentos de notificación: individual e inmediata en la ficha epidemiológica. (Ver Capítulo 5: Instrumentos de notificación).
Flujograma de notificación: ante un caso sospechoso el profesional de salud notifica al responsable de la vigilancia epidemiológica del servicio de salud EESS, éste a la UER correspondiente, y ésta a la VENOCD/DGVS, la que comunica al PNVEV para la investigación y el seguimiento del caso. Una vez confirmado, se notifica al SENEPA para la investigación entomológica, al PAI para la inmunización, al PNCZ para el estudio de reservorios y a la DAR/DGVS para proceder a la comunicación a OPS/OMS.

Caso sospechoso:
• toda persona que presenta fiebre de inicio súbito, sin foco aparente, sin vacunación verificable contra FA, y con antecedente de viaje o de actividades de riesgo en áreas con transmisión actual o histórica; o
• toda persona que presente un síndrome febril ictérico o febril hemorrágico sin foco aparente e independientemente del antecedente de riesgo.
Caso confirmado por laboratorio: todo caso sospechoso con pruebas de laboratorio confirmatorias como rRT-PCR o aislamiento viral.
Caso confirmado por nexo epidemiológico: todo caso sospechoso que haya realizado la misma actividad de riesgo en el mismo período que un caso confirmado; y durante un brote, todo caso sospechoso que viva en el área afectada por el brote.

Ante un caso sospechoso de fiebre amarilla:
Identificación de casos adicionales:
Búsqueda retrospectiva en los servicios de salud: realizar la búsqueda de síndromes febriles en establecimientos de la zona desde cuatro semanas anteriores al inicio de síntomas del primer caso hasta la fecha de la búsqueda. Visitar los casos captados en esta búsqueda, ver el cumplimiento de la definición de caso, tomar muestra, confirmar o descartar.
Búsqueda activa: se realizará una búsqueda activa censal si se trata de una comunidad rural pequeña o por informantes claves (IC) en caso contrario. Los IC serán familiares, amigos, el mismo caso, personal de salud, otros. Se preguntará por el conocimiento de personas con fiebre durante el último mes, su nombre y dirección. También se realizarán BA en el hogar, y entre las personas que realizaron las mismas actividades rurales de riesgo. Se realizará la visita domiciliaria y se confirmará o descartará el caso mediante el análisis del cumplimiento de la definición de caso y el posterior examen de laboratorio.
Vigilancia intensificada: se comunicará al equipo de salud de los establecimientos de la localidad para intensificar la captación de febriles y la solicitud de pruebas de laboratorio.
Descripción de los casos según tiempo, lugar y persona: se completará la ficha específica.
Se realizará un mapeo de los casos según residencia o probable sitio de exposición. Dependiendo del número de enfermos se construirá la curva epidémica o la línea de tiempo
de cada caso. La curva epidémica se construirá teniendo en cuenta un intervalo de dos días para el eje de las X (tiempo). Para la línea de tiempo se tendrá en cuenta la fecha de: inicio de síntomas, notificación, diagnóstico de laboratorio, exposición al riesgo teniendo en cuenta el período de incubación máximo y mínimo, consulta, hospitalización y alta de la enfermedad o fallecimiento. Se analizará la proporción según edad, sexo, lugar de exposición, manifestaciones clínicas de severidad y la letalidad.
Identificación de contactos y expuestos al mismo riesgo: ídem “identificación de casos”.
Poner bajo vigilancia clínica a los expuestos al mismo riesgo, indicar consulta inmediata ante los primeros síntomas.
Identificación de la fuente y factores de exposición: preguntar sobre los sitios de exposición hasta una semana antes del inicio de síntomas. Investigación entomológica: el
SENEPA realizará la investigación, para determinar la presencia de especies vectores en la comunidad donde reside el caso o donde se haya establecido como lugar probable de infección. SE tomarán muestras de vectores para taxonomía y para detección viral.
Investigación de epizootias: en caso de existir, se investigarán las epizootias asociadas al caso, con sospechas de FA, se tomarán muestras para detección viral.

• Inmunización activa de todas las personas mayores de 18 meses que no cuente con la vacuna FA y estén expuestas a la infección por razones de residencia, ocupación o viaje, según esquema de vacunación del PAI. (ver en las Normas Nacionales de Vacunación del PAI el esquema de vacunación de FA y monitoreo de efectos adversos a la vacuna).
• Utilizar telas metálicas en las aberturas de las viviendas, para evitar la entrada de los mosquitos.
• Usar ropas adecuadas (mangas largas y pantalones largos) a fin de reducir la superficie corporal expuesta a los mosquitos, cuando se ingresa a zonas selváticas.
• Utilizar mosquiteros y repelentes.
• Información, educación y comunicación a líderes comunitarios y a la población en general sobre el modo de transmisión y los métodos de prevención.
• Para prevenir la presencia del vector urbano mantener los espacios libres de potenciales criaderos. Realizar las acciones de control químico, según normativas del SENEPA.

Tratamiento específico: no existe, sólo medidas de sostén.
Aislamiento: de contacto, precauciones para sangre y líquidos corporales. Los pacientes deben permanecer protegidos de los mosquitos hasta 5 días después del inicio de síntomas.

Profilaxis: vacunación de bloqueo a los familiares, vecinos y expuestos al mismo riesgo no vacunados. Información, educación y comunicación en la población sobre, el modo de transmisión y los métodos de prevención.
Cuarentena: no se indica. Realizar vigilancia clínica a los expuestos al mismo riesgo

ontrol del ambiente inmediato: precauciones estándares de bioseguridad. Limpieza extrema de superficies contaminadas con sangre y fluidos del paciente.
Control de vectores: iintensificar las medidas de control vectorial tendientes a eliminar potenciales sitios de reproducción del mosquito según las especies involucradas. En el hogar de los enfermos debe rociarse sin demora según normas del SENEPA.
Control de reservorios o fuentes de contaminación: en el caso de reservorios humanos protegerlos de los mosquitos hasta 5 días luego del inicio de la fiebre. En caso de FAS, mantener distancia de los animales silvestres.

Medidas generales: vigilancia activa y diagnóstico oportuno. Organización de un servicio de diagnóstico de viscerotomía.
Fiebre amarilla urbana: inmunización en todo el país, comenzando por las personas más expuestas y las que viven en las zonas de la región afectada que no cuenten carnet de vacunación. Control del vector urbano mediante el rociado espacial de insecticidas. Eliminación de los lugares donde puede reproducirse el mosquito, o aplicación de larvicidas.
Fiebre amarilla selvática: inmunización de todas las personas que viven en zona selvática o cerca de ellas, o que ingresan en la selva. Evitar que las personas no inmunizadas, o que hayan recibido la vacuna durante la última semana, ingresen en la selva. No se indica control químico en área selvática.

El crecimiento urbano, los incendios forestales u otras situaciones como la desforestación masiva, lleva al acercamiento de animales reservorios de fiebre amarilla a zonas
periurbanas. Ante esta situación, debe alertarse a la población sobre las medidas preventivas e intensificarse la vigilancia y sospecha ante casos de fiebre inespecífica. Las
lluvias excesivas aumentan los sitios de reproducción del Aa, ante esta situación deben implementarse las medidas de control del vector según normas nacionales. En albergues enclavados en áreas de fiebre amarilla, es recomendable realizar los rociados durante la fase de emergencia. Reforzar las medidas preventivas, así como la vigilancia y control del vector. Debe implementarse una vigilancia intensificada de febriles en los albergues para captación oportuna y tratamiento adecuado.

Constituye una patología de denuncia internacional, sin necesidad de evaluación de riesgo previa, según normativas del Reglamento Sanitario Internacional y del MERCOSUR. Los gobiernos deben notificar de manera urgente a la OPS/OMS y países vecinos el primer caso importado, transferido o autóctono de fiebre amarilla en una zona sin casos anteriores, como así también los focos de infección descubiertos o reactivados entre primates no humanos. Se deben seguir los procedimientos establecidos en el RSI para los medios de transporte que provengan de zonas de fiebre amarilla. Realizar cuarentena de animales traídos desde zonas de fiebre amarilla.
Las personas que viajen a zonas de riesgo de transmisión deben vacunarse. Las que procedan de zonas de riesgo de transmisión, se podrá exigir el certificado de vacunación
válido (de acuerdo con el anexo 7 del RSI) para los viajeros que llegan de áreas endémicas, según la situación epidemiológica y evaluación de riesgo. En caso de presentar
documento de exención por razones médicas se podrá exigir que informe a la autoridad competente la aparición de fiebre y podrá ser sometido a observación. Las personas no vacunadas que hayan compartido un medio de transporte con casos deben estar bajo vigilancia clínica por un periodo de 6 días.