FIEBRE TIFOIDEA y PARATIFOIDEA

Mundial, con mayor frecuencia en países con déficit de saneamiento ambiental. En zonas endémicas, la fiebre tifoidea es más común en los preescolares y escolares entre los 5 y
19 años.

Enfermedades bacterianas sistémicas que se caracterizan por comienzo insidioso con fiebre continua, cefalea intensa, malestar general, anorexia, bradicardia relativa, esplenomegalia, tos no productiva en las fases iniciales, manchas rosadas en el tronco en 25% de los enfermos de tez blanca, y estreñimiento más comúnmente que diarrea. La tasa de letalidad se estima entre el 1 y el 10% dependiendo de la rapidez diagnóstica y tratamiento. Se presentan muchas infecciones leves y atípicas, especialmente en las zonas endémicas.
Estos casos leves se presentan como una gastroenteritis. Pueden presentarse fiebre sin diaforesis, obnubilación mental, sordera leve y parotiditis. En un 1% aproximadamente, las placas de Peyer del íleon pueden ulcerarse y producir hemorragia o perforación intestinal, fundamentalmente en la fase tardía de casos no tratados. La fiebre paratifoidea presenta un cuadro clínico inicial semejante, aunque menos intenso, y la tasa de letalidad es mucho menor. La razón entre los casos de fiebre tifoidea y paratifoidea es de 10:1.
El diagnóstico de laboratorio se realiza a través del cultivo de sangre periférica (hemocultivo) o médula ósea (mielocultivo) en la fase inicial, y del cultivo de heces y orina a partir de la segunda semana o a través de la detección molecular. La prueba Vidal tiene poca utilidad diagnóstica por su baja sensibilidad y especificidad. Ver Capítulo 5 “Vigilancia de laboratorio”, toma y envío de muestras.

Son bacterias gramnegativas, Salmonella enterica subespecie enterica serovariedad Typhi y Paratyphi A y B.

Los seres humanos constituyen el reservorio para ambos agentes; y en raras ocasiones los animales domésticos para la S. Paratyphi.

Consumo de agua o alimentos contaminados generalmente por materia fecal u orina de enfermos o portadores.

El periodo de Incubación varía de acuerdo al inóculo, varía de 3 a 60 días, con límites de 8 a 14 días. Para fiebre paratifoidea, va de 1 a 10 días.
La transmisibilidad es posible mientras persistan los bacilos en las heces y orina, por lo común desde la primera semana hasta el final de la convalecencia. Alrededor de 10% no tratados excretan bacilos durante 3 meses después del inicio de síntomas, y entre 2 a 5 % se convierten en portadores crónicos. El alta epidemiológica se da ante la negatividad de tres cultivos de heces diarios y consecutivos obtenidos luego de 48 horas de recibir el antibiótico. Si alguna de las muestras es positiva se repetirá cada 30 días hasta que se obtengan 3 cultivos consecutivos negativos.

Es general, la susceptibilidad es mayor en personas con aclorhidria gástrica. La inmunidad específica luego de la infección es relativa.

Tipo de vigilancia: vigilancia tipo universal, o sea todo caso sospechoso que consulta en cualquier servicio debe ser notificado.
Estrategias de vigilancia: clínica para identificar los casos sospechosos; y laboratorial para la confirmación etiológica.
Modo, periodicidad e instrumentos de notificación: individual, dentro de las 24 horas de la confirmación y en ficha de ETA individual. (Ver Capítulo 5: Instrumentos de notificación) Flujograma de notificación: ante un caso sospechoso el profesional de salud debe notificar urgente al responsable de la vigilancia epidemiológica del servicio de salud, éste a la UER correspondiente, y ésta a la VENOCD/DGVS. Los brotes se notifican a la DAR.

Caso sospechoso: persona que presenta fiebre elevada y persistente, y al menos dos de los siguientes síntomas: bradicardia relativa, cefalea intensa, tos seca, dolor abdominal, estreñimiento, erupciones cutáneas o diarreas.
Caso confirmado por laboratorio: todo caso sospechoso con identificación del agente por cultivo.
Confirmado por criterio clínico-epidemiológico: todo caso sospechoso y tenga nexo epidemiológico con un caso confirmado por laboratorio.

Ante un caso confirmado de fiebre tifoidea o paratifoidea.
Identificación de casos adicionales:
Búsqueda retrospectiva en los servicios de salud: no se recomienda.
Búsqueda activa: se realizará una búsqueda activa a través de informantes claves (mismo caso, familiares, amigos, vínculos laborales, escolares, otros). Se indagará sobre personas que cumplan con la definición de caso clínico o que hayan presentado un cuadro de gastroenteritis desde un periodo equivalente a un periodo de incubación máximo hasta la fecha de la búsqueda.
Vigilancia intensificada: no se justifica en los servicios de salud.
Descripción de los casos según tiempo, lugar y persona: con los datos obtenidos en la búsqueda activa se realizará un mapeo según residencia o lugar de exposición. En caso de brotes, calcular la tasa de ataque o incidencia teniendo en cuenta la población de la localidad o institución. Construir la curva epidémica teniendo en cuenta la fecha y hora de inicio de síntomas, seleccionar en el eje de las X periodo de 3, 4 o 5 días para graficar los casos. Analizar según edad, sexo, probable alimento, signos y síntomas de gravedad.
Identificación de contactos y expuestos al mismo riesgo: ídem “identificación de casos”, poner bajo vigilancia clínica a todo contacto familiar, laboral, escolar, recreacional, grupos de viajeros y de cualquier otro ambiente social.
Identificación de la fuente y factores de exposición: en brotes de fuente común identificar la exposición en común (alimento, leche, agua de consumo humano). Búsqueda de reservorios entre casos y portadores no notificados. Poner bajo vigilancia todos los miembros de grupos expuestos.

• Educación sobre medidas de saneamiento e higiene personal, con atención especial al lavado de manos antes de comer o manipular alimentos y luego de ir al baño.
• Consumo de agua potable, o tratamiento adecuado de la misma.
• Mejora del sistema de eliminación sanitaria de las heces con construcción de redes cloacales o letrinas.
• Extremar medidas de higiene en la manipulación de alimentos. Lavar adecuadamente las verduras y frutas crudas. Tomar medidas contra las moscas.
• Cocer los alimentos a más de 70 grados. Luego de la cocción es necesario protegerlos de moscas. No comer alimentos crudos sin la limpieza y desinfección correspondiente.
• Instruir a los enfermos, convalecientes o portadores, sobre el lavado de manos antes de preparar alimentos y luego de la defecación.
• Administración de vacuna: en diciembre de 2017, la OMS precalificó la primera vacuna conjugada contra la fiebre tifoidea. Esta nueva vacuna ofrece una inmunidad
más prolongada, requiere menos dosis y puede administrarse a niños de más de 6 meses. No está recomendada de rutina en áreas no endémicas excepto en contactos de riesgo (convivientes y contactos íntimos de portadores crónicos conocidos de fiebre tifoidea) y personal de laboratorio sujeto a una intensa exposición ocupacional a infecciones entéricas. Además la OMS recomienda la vacunación de viajeros internacionales a zonas endémicas y niños en edad escolar que vivan en zonas endémicas donde el control de la fiebre tifoidea sea una prioridad

Tratamiento: la resistencia a los antibióticos de las diferentes cepas es lo que rige la selección del tratamiento. En general, para adultos se utiliza la ciprofloxacina oral.
Si se tiene conocimiento que las cepas prevalentes en el país son sensibles, el cloranfenicol, la amoxicilina o la trimetoprima-sulfametoxazol en presentaciones orales son eficaces en infecciones agudas. En el caso de administración parenteral, la ceftriaxona una vez por día, puede utilizarse. En pacientes críticos puede combinarse con dosis altas de corticosteroides por lapsos breves manteniendo las medidas de sostén.
Aislamiento: precauciones de tipo entérico mientras dure la enfermedad. Recordar que el alta epidemiológica se dará frente a la negatividad de tres cultivos diarios y consecutivos de heces comenzando luego de 48 horas de finalizado el tratamiento antibiótico.

Profilaxis: no está indicada.
Cuarenta: no está indicada.

Control del ambiente inmediato: cumplir con las normas de bioseguridad para la atención hospitalaria extremando la desinfección de heces, orina y de los artículos contaminados con los mismos.
Control de vectores: no aplica.
Control de reservorios y fuentes de contaminación: decomiso total de alimentos contaminados; potabilización de agua contaminada. Eliminación de aguas servidas contaminadas. A nivel comunitario, descartar las heces directamente en el sistema de eliminación de excretas sin previa desinfección.

• Realizar los procedimientos de investigación. Se debe buscar intensamente el caso o portador que pueda ser la fuente de infección y el vehículo (agua o comida) a través del cual se ha podido transmitir la infección.
• Adoptar medidas para garantizar la pureza del agua de consumo humano: potabilizar el agua de consumo, prohibición de uso de agua de torrentes naturales contaminados. No consumir hielo de origen desconocido, lavarse los dientes con agua segura.
• Eliminar cualquier otra fuente común: alimentos contaminados, presencia de aguas servidas, otras fuentes. Supervisar la preparación de los alimentos. Cocer los alimentos a más de 70 grados. Luego de la cocción es necesario protegerlos de moscas. No comer alimentos crudos sin la limpieza y desinfección correspondiente.
• Proveer medio seguro de eliminación de excretas.
• Extremar las medidas preventivas individuales y comunitarias antes expuestas.
• El uso de la vacuna antitífica podría considerarse antes o durante un brote.

Luego de situaciones que llevan a condiciones de aglomeración o de hacinamiento de personas, existe riesgo de brotes donde las deficiencias en los servicios de saneamiento son un problema. En estos casos hay que extremar las medidas sanitarias: adecuada eliminación de excretas con la instalación de baños químicos; proveer de instalaciones para la higiene personal; asegurar el abastecimiento de agua potable o bien indicar clorar el agua, en caso de provisión de agua por cisternas fijas o móviles, proceder a la cloración en el lugar de su uso; controlar la eliminación sanitaria del agua utilizada.

No constituye una patología de notificación internacional según el RSI-2005.
En viajeros a cualquier área, se recomienda enfatizar en las medidas preventivas. Además la OMS recomienda la vacunación de viajeros internacionales a zonas endémicas.