HANTAVIROSIS

En América se registran aproximadamente unos 300 casos anuales en al menos 13 países principalmente Brasil, Argentina, Chile, Estados Unidos, Panamá, Paraguay, Bolivia y Uruguay. En Paraguay, se considera a la región Occidental o Chaco como zona enzoótica, no obstante, se registran casos aislados en otros departamentos de la región Oriental como Concepción e Itapúa. El patrón de distribución sigue la dinámica de los roedores reservorios, y la intervención humana en hábitat silvestres. Por las actividades de riesgo, el mayor número de casos se dan en varones adultos jóvenes.

Es una enfermedad febril aguda que puede variar desde un proceso inaparente hasta formas graves, con alta letalidad. Se caracteriza por un inicio abrupto, con aparición repentina de fiebre, cefalea, mialgias y astenia; pudiendo presentarse en algunos casos un cuadro de vómitos y diarrea. Este período prodrómico dura entre 4 a 6 días y puede confundirse con un cuadro gripal, dengue, leptospirosis y otras enfermedades febriles inespecíficas. La enfermedad puede remitir favorablemente o evolucionar rápidamente a una fase cardiopulmonar, en la que se presenta el característico cuadro de distrés respiratorio y alteraciones hemodinámicas graves. La tasa de letalidad en esta fase puede alcanzar el 50%. Se han descripto casos en Asia con afectación renal y del sistema nervioso. En los sobrevivientes, el restablecimiento es rápido, pero se constata una fase de convalescencia larga, que puede llevar varias semanas a meses. Los exámenes de laboratorio clínico en el periodo prodrómico se caracterizan por una VSG normal, recuento de glóbulos blancos normales o ligeramente aumentados, lo que la diferencia de la leptospirosis. En la etapa tardía de la fase prodrómica o temprana de la cardiopulmonar se observan leucocitosis con desviación a la izquierda, incremento del hematocrito, presencia de inmunoblastos circulantes, plaquetopenia, hipoalbuminemia, aumento de LDHy de las transaminasas; la radiografía de tóraxmuestra infiltrados pulmonares bilaterales, seguido de edema pulmonar no cardiogénico.
El diagnóstico de laboratorio se puede realizar por pruebas serológicas como ELISA para detección de anticuerpos de tipo IgM, o de tipo IgG por seroconversión; pruebas moleculares como RT- PCR en coágulo para detección de ARN viral. Para realizar el diagnóstico confirmatorio se requieren muestras en el período agudo de la enfermedad (muestras de suero y coágulo) y en el periodo de convalescencia entre 15 a 21 días posteriores a la primera toma de muestra de suero. Ver Capítulo 5 “Vigilancia de laboratorio”, toma y envío de muestra.

Se trata de un virus tipo RNA, que pertenece a la familia Bunyaviridae (no poseen vector artrópodo). El prototipo del género hantavirus es el virus Hantaan, cuyo nombre proviene del río Hantaan en Corea. El primer hantavirus en América se denominó Virus Sin Nombre en EEUU. En el Cono Sur de la Región se conocen al menos nueve genotipos distintos, y siete de ellos han sido asociados al SCPH: el virus Andes, Lechiguanas, Hu39694, Laguna Negra símil, Bermejo y Juquitiba. En Paraguay, se ha identificado hasta la fecha el virus Laguna Negra.

Los hantavirus se mantienen en la naturaleza infectando crónicamente a diferentes especies de roedores. En América son roedores silvestres de la familia Muridae, subfamilia
Sigmodontinae. Los roedores que han sido implicados en la transmisión en el Cono Sur de América son: Oligoryzomys (O.) chacoensis para el genotipo Orán, O. flavescens para el Bermejo, Lechiguanas, Hu39694 y Andes, Calomys callosus para Laguna Negra símil, O. nigripes para el virus Juquitiba, O. longicaudatus para el virus Andes. En Paraguay se ha identificado hasta la fecha como reservorio implicado en la transmisión el Calomys laucha.

El virus es eliminado por los roedores infectados mediante sangre, secreciones o excretas (orina y materia fecal), y es transmitido al hombre por inhalación a través de aerosoles.
Todas las actividades rurales, turismo aventura, camping, pesca, caza, en sitios donde habitan los roedores silvestres reservorios del virus, son factores de riesgo para la infección. Se considera que puede penetrar también a través de pequeñas heridas de la piel o mucosas. La transmisión persona a persona se ha documentado en el sur de Argentina, asociada al virus Andes. La transmisión sexual durante el período de viremia se considera también factible.

El periodo de incubación es variable en el hombre con un rango de 4 días a 6 semanas y un período medio 15 a 20 días. Los roedores infectados pueden eliminar el virus a través de la orina por períodos prolongados.

Todas las personas sin infección previa son susceptibles. No se han reconocido segundas infecciones, pero tampoco se conocen la protección ni la duración de la inmunidad
conferida por la infección.

Tipo de vigilancia: vigilancia tipo universal. Toda persona que cumple con la definición de caso y que consulta en cualquier servicio debe ser notificado.
Estrategias de vigilancia: (1) clínica para detectar todo síndrome febril (ver códigos CIE-10 en el listado de ENOs), (2) laboratorial para la confirmación etiológica, y (3) también se describen mapas de distribución y dinámica de los roedores como parte de la vigilancia de factores de riesgo.
Modo, periodicidad e instrumentos de notificación: individual e inmediata en la ficha específica (ver Capítulo 5) Flujograma de notificación: ante la sospecha el profesional de salud notifica al responsable de la vigilancia epidemiológica del servicio de salud EESS, éste a la UER correspondiente, y ésta a la VENOCD/DGVS, la que comunica al PNVEV y al PNCZ.

Caso sospechoso:
Proveniente de zonas con casos anteriores o zonas enzoóticas: persona que presenta fiebre de inicio abrupto y al menos uno de los siguientes síntomas: cefalea intensa, mialgias, disnea o dificultad respiratoria, vómitos o dolor abdominal.
Provenientes de otras zonas: persona que presenta fiebre de inicio abrupto, seguido de distrés respiratorio de etiología no determinada.
Caso confirmado por laboratorio: todo caso sospechoso con pruebas de laboratorio confirmatorias como: IgM + por MAC-ELISA, la cuadruplicación de títulos de IgG o por prueba molecular RT-PCR.
Observación: Un resultado negativo por PCR no descarta la infección. En caso de uso de kits comerciales de ELISA se requiere titulación de anticuerpos IgG para confirmación.
– En los casos que no se reúnan algunos de los criterios mencionados más arriba se procederá el cierre de caso mediante el análisis epidemiológico laboratorial.
Caso confirmado por nexo: todo caso sospechoso con la misma exposición de riesgo de un caso confirmado relacionado en tiempo y espacio en caso que no fuera posible obtener muestras para el laboratorio.

Identificación de casos adicionales:
Búsqueda retrospectiva en los servicios de salud: se realiza sólo ante la sospecha de brote o conglomerado. Realizar la búsqueda en los registros de consultas de emergencia bajo el criterio de síndrome febril, gripal, dificultad respiratoria y otros compatibles; también se busca en registros de hospitalización bajo el criterio de distrés respiratorio, neumonía adquirida en la comunidad sin diagnóstico etiológico, síndrome hemorrágico y otros compatibles. Se identifica el caso, se investiga la ficha clínica y se realiza la visita domiciliaria para verificar el cumplimiento de la definición de caso. Si se encuentra dentro del periodo de tiempo posible para confirmación por laboratorio, se realiza la prueba correspondiente.
Búsqueda activa (BA) comunitaria: realizar una búsqueda activa por informantes claves (IC).
Los IC serán familiares, amigos, el mismo caso, personal de salud, otros. Preguntar por el conocimiento de personas con fiebre durante el último mes, su nombre y dirección. También realizar BA en el hogar, y entre las personas que realizaron las mismas actividades de riesgo.
Visitar el domicilio para verificar el cumplimiento de la definición de caso y el posterior examen de laboratorio.
Vigilancia intensificada: comunicar al equipo de salud de los establecimientos de la localidad para intensificar la captación de febriles y la solicitud de pruebas de laboratorio.
Descripción de los casos según tiempo, lugar y persona: realizar una entrevista en profundidad a los casos, autopsia verbal a familiares de caso de fallecidos, observación de los ambientes de exposición. Construir la línea de tiempo de cada caso teniendo en cuenta la fecha de: probable exposición al riesgo, inicio de síntomas, primera consulta, captación o sospecha, toma de muestra, diagnóstico de laboratorio, hospitalización y de egreso. Geo-localizar según probable sitio de exposición. Con los casos acumulados, analizar periódicamente la proporción según edad, sexo, lugar y tipo de exposición, manifestaciones clínicas de severidad y la letalidad.
Identificación de contactos y expuestos al mismo riesgo: listar los contactos o expuestos asintomáticos y realizar seguimiento clínico hasta 6 semanas después de la última exposición, indicando consulta inmediata ante los primeros síntomas.
Identificación de la fuente y factores de exposición: indagar sobre contacto con roedores y por los sitios de exposición (sitio de recreación, camping, parques, bosques, zonas rurales, establecimientos ganaderos) y actividad de exposición hasta 45 días antes del inicio de síntomas. Ante zonas nuevas, puede realizarse la captura de roedores y los estudios correspondientes siguiendo la metodología y las normas de bioseguridad establecidas internacionalmente.

• Instruir a la población respecto a los modos de transmisión de la enfermedad, y las actividades de riesgo como camping, pesca, caza, tareas rurales, limpieza de ambientes rurales cerrados, en galpones acopiadores de semillas. En caso de no poder evitar dichas actividades, realizarlas con la protección adecuada.
• Extremar las medidas de protección en áreas enzoóticas para evitar el contacto con excretas de roedores.
• Proveer a los trabajadores con riesgo ocupacional de elementos para protección para cada tarea.
• Utilizar mascarilla (tapa boca y nariz) en actividades en zonas rurales o periurbanas que signifiquen remover polvo (barrer, cortar pasto, cortar y acomodar leña, otras). Es importante no barrer ni aspirar áreas contaminadas con excrementos de roedores.
Antes de limpiar un área cerrada, mojar con abundante agua con lavandina la zona.
• No llevarse pastos o ramitas a la boca.
• Evitar el acceso de roedores a los domicilios y peri domicilio. Guardar los alimentos para humanos y para animales en sitios fuera del alcance de los roedores, eliminar basuras, acondicionar escombros, leñas para evitar que sean refugios de roedores.
Tapar orificios que pueden ser puertas de entrada para los roedores a los domicilios.
• Control de roedores en domicilio y peri domicilio. No se recomienda el uso de cebos en viviendas rurales ya que atrae a los roedores silvestres, éstos orinan y defecan alrededor del cebo infectando el área; además las poblaciones de roedores silvestres son tan numerosas que no tiene impacto; lo mejor es mantener el área limpia y ordenada. No se recomienda colocar trampas para roedores, y en caso de hallar animales muertos manipularlos con guantes y mascarillas.

Tratamiento específico: no existe un tratamiento específico. Realizar tratamiento de sostén del caso, que deberá ser asistido en establecimientos hospitalarios, de preferencia
con unidades de terapia intensiva que cuenten con asistencia respiratoria.
Prestar atención para evitar que se produzca hidratación excesiva que pudiese exacerbar el edema pulmonar. Se utilizan fármacos cardiotónicos y vasopresores en fase incipiente, bajo vigilancia cuidadosa para evitar el choque. Se evitará estrictamente la hipoxia en particular si debe trasladarse el paciente.
Tratamiento de sostén: se sugiere
• Intervención temprana en Unidad de Cuidados Intensivos, si fuera necesario.
• Monitoreo cuidadoso de la oxigenación, del balance de líquidos y de la tensión arterial.
• Evitar episodios de hipoxia con el uso de oxigenoterapia en el 100% de los casos para obtener una saturación arterial de al menos 90%.
• Apoyo ventilatorio con ventilación asistida temprana, si fuera necesario.
• Vigilancia y corrección del estado hemodinámico con reposición hídrica controlada.
• Uso de agentes inotrópicos en forma temprana, si fuera necesario.
• Control de la temperatura y mialgias con paracetamol (no usar aspirina).
• Valorar el tratamiento antibiótico empírico para neumonía aguda de la comunidad, el cual puede suspenderse, si corresponde, ante un resultado confirmatorio para hantavirus. Aislamiento: ninguno. 

Profilaxis: no está indicada.
Cuarentena: no está indicada. Realizar vigilancia clínica a los expuestos al mismo riesgo y a contactos estrechos.

Control del ambiente inmediato: ninguno especial, seguir las normas de bioseguridad.
Control de vectores: no corresponde. Control de reservorios o fuentes de contaminación: no se realiza el control de roedores en su hábitat silvestre. Sólo deben realizarse las acciones para reducir la posibilidad de que los roedores se acerquen a las viviendas según las medidas de prevención. Utilizar la ropa de protección adecuada cuando se realizan actividades rurales recreativas o laborales.

llevar adelante las pautas de investigación, las medidas de prevención y control de paciente, contactos y ambiente.

Luego o durante inundaciones, incendios forestales o desforestación con maquinarias, los roedores silvestres se acercan a las viviendas rurales y a zonas periurbanas en busca de refugio y comida, por lo tanto puede darse un aumento de casos de hantavirus por estrecharse el contacto humano-animal. Debe alertarse a la población sobre las medidas preventivas e intensificarse la vigilancia y sospecha ante casos de fiebre inespecífica.

No constituye una patología de denuncia internacional.
Las personas que viajen a zonas con casos deben tener en cuenta las medidas preventivas en caso de hacer alguna actividad de riesgo.
En las que procedan de zonas con casos y que hayan realizado alguna actividad de riesgo, deberá sospecharse la enfermedad ante la presencia de signos y síntomas compatibles.