HEPATITIS VÍRICA A

La distribución es mundial, pero la frecuencia de infecciones por hepatitis virales y los patrones de transmisión varían considerablemente en las diferentes partes del mundo relacionado con las condiciones de saneamiento ambiental. Es más frecuente entre escolares de ambos sexos y la mayoría de los adultos suelen ser inmunes; sin embargo, las
mejoras sanitarias en muchas partes del mundo han hecho que se desplace la edad de la infección hacia adultos jóvenes. En los países donde las condiciones de saneamiento y las prácticas de higiene son deficientes, esta infección es frecuente y una gran proporción de los niños menores de 10 años (aproximadamente el 90%) ya han padecido la infección, y con mucha frecuencia la han cursado sin presentar síntomas. En otras regiones geográficas, con distribución irregular de disposición final de excretas y acceso a agua segura, es frecuente que los niños no se infecten en la primera infancia y lleguen a la edad adulta sin inmunidad. Paradójicamente, esas mejoras de la situación económica y del saneamiento pueden traducirse en un aumento en el número de adultos que nunca se han infectado y que carecen de inmunidad, especialmente en regiones con baja cobertura de vacunación contra la hepatitis A. Esto se traduce en una mayor vulnerabilidad en los grupos de mayor edad pudiendo de esta manera aumentar las tasas de morbilidad y producir grandes brotes epidémicos. En los países con buen nivel de saneamiento e higiene, distribuidos de forma uniforme en todo el territorio, las tasas de infección son bajas. En estas regiones, la enfermedad puede aparecer en adolescentes y adultos de los grupos de alto riesgo, como los consumidores de drogas inyectables, mediante el sexo buco anal y los viajeros a áreas endémicas.

La distribución es mundial, pero la frecuencia de infecciones por hepatitis virales y los patrones de transmisión varían considerablemente en las diferentes partes del mundo relacionado con las condiciones de saneamiento ambiental. Es más frecuente entre escolares de ambos sexos y la mayoría de los adultos suelen ser inmunes; sin embargo, las
mejoras sanitarias en muchas partes del mundo han hecho que se desplace la edad de la infección hacia adultos jóvenes. En los países donde las condiciones de saneamiento y las prácticas de higiene son deficientes, esta infección es frecuente y una gran proporción de los niños menores de 10 años (aproximadamente el 90%) ya han padecido la infección, y con mucha frecuencia la han cursado sin presentar síntomas. En otras regiones geográficas, con distribución irregular de disposición final de excretas y acceso a agua segura, es frecuente que los niños no se infecten en la primera infancia y lleguen a la edad adulta sin inmunidad. Paradójicamente, esas mejoras de la situación económica y del saneamiento pueden traducirse en un aumento en el número de adultos que nunca se han infectado y que carecen de inmunidad, especialmente en regiones con baja cobertura de vacunación contra la hepatitis A. Esto se traduce en una mayor vulnerabilidad en los grupos de mayor edad pudiendo de esta manera aumentar las tasas de morbilidad y producir grandes brotes epidémicos. En los países con buen nivel de saneamiento e higiene, distribuidos de forma uniforme en todo el territorio, las tasas de infección son bajas. En estas regiones, la enfermedad puede aparecer en adolescentes y adultos de los grupos de alto riesgo, como los consumidores de drogas inyectables, mediante el sexo buco anal y los viajeros a áreas endémicas.

El virus de Hepatitis A (HAV) es un virus RNA de 27 nm que se ha clasificado en el género Hepatovirus, miembro de la familia Picornaviridae.

Los seres humanos y, en raras ocasiones, otros primates no humanos.

La transmisión es de persona a persona por la vía fecal-oral (ano-mano-boca) siendo frecuentes los brotes intrafamiliares e institucionales. También puede ser por fuente común a través del consumo de agua o alimentos contaminados. También puede transmitirse por contacto físico estrecho con una persona infectada —por ejemplo, mediante el sexo buco anal—, o en situaciones de baja adherencia a higiene de manos, hacinamiento y deficiente saneamiento ambiental.

El periodo de Incubación varía de 15 a 45 días con una media de 28 a 30 días.
La transmisibilidad es máxima desde la segunda semana antes del inicio de los síntomas y continúa algunos días después del inicio de la ictericia, coincidente con la elevación máxima de los niveles de las transaminasa en los casos anictéricos. Probablemente la mayor parte de los casos no sean infecciosos después de la primera semana de la ictericia si bien se ha registrado la excreción duradera del virus hasta tres meses.

Todas las personas sin infección previa son susceptibles. No se han reconocido segundas infecciones, pero tampoco se conocen la protección ni la duración de la inmunidad
conferida por la infección.

Tipo de vigilancia: vigilancia tipo universal; todo caso confirmado que consulta debe ser notificado.
Estrategias de vigilancia (ver códigos CIE-10 en listado de ENOS en Capítulo 2): (2) laboratorial para confirmar los casos; (3) por factores de riesgo a través del monitoreo de las coberturas de vacuna y de las condiciones sanitarias de los barrios y distritos.
Modo, periodicidad e instrumentos de notificación: individual, dentro de las 24 h de confirmación en ficha específica de hepatitis A. (Ver Capítulo 5: Instrumentos de notificación) Flujograma de notificación: los casos confirmados se notifican desde los servicios y desde los laboratorios a la UER. La UER a VENOCD/DGVS, la que comunica Programa de ETA.
Ante un brote se notifica a la Dirección de Alerta y Respuesta de Emergencias en Salud Pública.

Caso sospechoso: toda persona que presente anorexia, dolor abdominal, ictericia o coluria y transaminasas elevadas.
Caso confirmado por laboratorio: caso sospechoso, en que se demuestre la presencia de anticuerpo anti –HAV IgM en los pacientes agudos o convalecientes.
Confirmado por criterio clínico-epidemiológico: caso sospechoso con asociación epidemiológica con caso confirmado o durante un brote confirmado; caso sospechoso con
exposición a una fuente común o vehículo de infección que un caso confirmado; caso sospechoso con exposición medioambiental: contacto con una fuente ambiental contaminada y confirmada por laboratorio

Ante un caso confirmado:
Identificación de casos adicionales:
Búsqueda activa intra y extrafamiliar: se realiza ante un caso confirmado en el seno familiar y en los ambientes escolares, laborales, sociales. Se identifican posibles nuevos
casos.
Búsqueda retrospectiva en los servicios de salud: se realiza ante la sospecha de brote, en los servicios de salud del barrio o localidad de los primeros casos. Para ello realizar una búsqueda en los registros de atención a partir de 60 días antes de la fecha de inicio de síntomas del caso índice y hasta la fecha en que se realiza la búsqueda. Levantar la información de toda persona que consultó en ese período por: hepatitis, coluria, ictericia; y buscar en los registros del laboratorio del establecimiento todos los casos que presentaron anti VHA (+), transaminasas aumentadas o suero ictérico. Realizar una visita al domicilio o a través de contacto telefónico para verificar el cumplimiento de la definición de caso y la relación con el o los casos índices.
Búsqueda activa comunitaria: se realiza ante la sospecha de brote; en la localidad o barrio del caso índice a través de informantes claves, o censal ante localidades rurales pequeñas. Se indagará sobre personas que hayan presentado signos y síntomas compatibles
con hepatitis en el mismo período utilizado en la búsqueda retrospectiva y se realizarán los mismos procedimientos para confirmar o descartar el caso.
Vigilancia intensificada: se realiza ante la sospecha de brote; se dará un alerta en los servicios de la localidad para que el equipo de salud intensifique la vigilancia captando todo caso sospechoso y completando correctamente el protocolo de estudio, seguimiento y clasificación.
Descripción de los casos según tiempo, lugar y persona: ante un brote realizar un mapeo según residencia; construir la curva epidémica semanalmente teniendo en cuenta la fecha de inicio de síntomas o bien la fecha de consulta. Analizar las proporciones según edad, sexo y probable sitio de contagio.
Identificación de contactos y expuestos al mismo riesgo: durante las búsquedas de casos identificar los contactos pertenecientes a grupos de riesgo para evaluar conducta médica a seguir y profilaxis.
Identificación de la fuente y factores de exposición: identificar casos anteriores al caso índice para conocer la ruta de ingreso del virus al barrio, localidad o institución. En brotes de fuente común puntual identificar la exposición en común (alimento, agua de bebida) para cortar la cadena de transmisión; buscar exposiciones a aguas servidas contaminadas o contaminación de la red de agua potable.

• Es una enfermedad prevenible por vacuna y se dispone de vacunas a virus inactivados de hepatitis A. A partir del 2013, se introduce la vacuna contra VHA en el esquema de vacunación infantil del Paraguay, con la aplicación de una dosis a los 15 meses de edad. Remitirse al Manual de vacunación del Programa Ampliado de Inmunizaciones
• Educación sobre medidas de saneamiento e higiene personal, con atención especial al lavado de manos antes de comer o manipular alimentos y luego de ir al baño.
• Mejora del sistema de eliminación sanitaria de las heces con construcción de redes cloacales.
• Consumo de agua potable, o tratamiento adecuado de la misma.
• Extremar medidas de higiene en la manipulación de alimentos.
• Lavar adecuadamente las verduras crudas.
• Extremar las medidas higiénicas en guarderías infantiles y comedores escolares.

Tratamiento específico: no existe tratamiento específico para hepatitis viral A y el manejo es esencialmente de soporte. La hospitalización se indica sólo si el paciente tiene
intolerancia a la vía oral (para hidratación parenteral) o sospecha de hepatitis fulminante.
Debe identificarse a los pacientes que puedan requerir trasplante hepático cuando hay encefalopatía. No hay evidencia que apoye el reposo prolongado en cama o restricciones dietéticas estrictas. El paciente debe abstenerse de ingerir alcohol hasta la recuperación bioquímica completa y sostenida.
Aislamiento: aislamiento de contacto (precauciones estrictas) respecto a las excreciones entéricas en las primeras dos semanas de la enfermedad, pero no más de una semana después del comienzo de la ictericia.

Profilaxis post-exposición: A) Inmunización pasiva (para menores de 1 año de edad): Gammaglobulina a 0,02 ml/kg de peso administrada por vía intramuscular tan pronto como sea posible luego a la exposición, con un máximo de 15 días, ya que la eficacia cae bruscamente a medida que se aleja del momento del contacto con el virus. La inmunoglobulina sólo está indicada para los contactos familiares, sexuales, y en guarderías con casos confirmados, que no hayan recibido dosis de vacuna cuando menos 30 días antes de la exposición y no hayan padecido la enfermedad. No está indicada en contactos de oficinas, escuelas o fábricas. B) Inmunización pasiva-activa (para 1 año de edad y más): para los mismos tipos de contactos mayores de 1 año, con uso simultáneo de vacuna y gammaglobulina pero en diferentes lugares de inyección, para alcanzar la protección en el menor tiempo posible.
Profilaxis pre-exposición: sólo para viajeros a áreas endémicas que no hayan recibido vacuna y sean negativos para los anticuerpos anti-VHA. Para menores de 1 año se recomienda Gammaglobulina a 0,02 ml/kg de peso para exposiciones menores de 3 meses de duración. Para mayores de 1 año y más, se recomienda la inyección simultánea de vacuna y gammaglobulina en sitios diferentes. Se recomienda la vacunación 15 días antes de viajar a áreas endémicas.
Cuarenta: no se recomienda.

Control del ambiente inmediato: Extremar las medidas entéricas, seguir las normas de bioseguridad.
Control de vectores: no aplica.
Control de reservorios o fuentes de contaminación: se recomienda higiene y desinfección de dos pasos, primero lavado con detergente y posteriormente desinfección con soluciones de hipoclorito de sodio (lavandina) para sanitarios, vajillas, prendas, ropa interior, toallas, servilletas o todo aquel ambiente o material que eventualmente pudiera estar en contacto con la materia fecal, orina o sangre de personas enfermas. Decomiso total de alimentos contaminados y potabilización de agua contaminada. Eliminación de aguas servidas contaminadas.

• Detectar a la población expuesta a un mayor riesgo de gravedad para evaluar profilaxis. También puede justificarse la profilaxis masiva en brotes en instituciones cerradas y evaluar el uso de la vacuna. Es importante recordar que la administración masiva de inmunoglobulina no sustituye las medidas ambientales.
• Eliminar cualquier fuente común: alimentos contaminados, presencia de aguas servidas, otras fuentes; y potabilizar el agua de consumo.
• Extremar las medidas preventivas individuales y comunitarias antes expuestas.
• En la industria alimentaria se aconseja la identificación del personal susceptible (anti-HAV negativo) y su posterior vacunación.
• Jardines maternales y salas de internación pediátrica extremar las precauciones entéricas y evaluar profilaxis.
• El uso de vacuna en brotes comunitarios depende de varios factores: (1) identificar correctamente el grupo al que esté destinada la vacuna que deben ser los susceptibles y en riesgo de padecer complicaciones, (2) el inicio de la vacunación no debe estar muy alejado del inicio del brote, (3) las coberturas obtenidas deben superar el 70%.

Cuando gran número de personas está en condiciones de hacinamiento, las deficiencias en los servicios de saneamiento son un problema potencial. En estos casos hay que extremar las medidas sanitarias: adecuada eliminación de excretas con la instalación de baños químicos; proveer de instalaciones para la higiene personal; asegurar el abastecimiento de agua potable o bien indicar clorar el agua, en caso de provisión de agua por cisternas fijas o móviles, proceder a la cloración en el lugar de su uso; controlar la eliminación sanitaria del agua utilizada.
En caso de ocurrencia de casos de la enfermedad en los albergues, evaluar la administración de inmunoglobulina o la vacunación a grupos susceptibles. Es importante recordar que la administración masiva de inmunoglobulina no sustituye las medidas ambientales.

No constituye patología de denuncia internacional. En caso de brote de áreas limítrofes con países vecinos, debe notificarse a los mismos, de manera inmediata por acuerdo del MERCOSUR.
Para los viajeros a áreas endémicas intermedias y elevadas, se recomienda la profilaxis pre-exposición indicada arriba. Se sugiere completar el esquema de vacunación (esquema día 0 y al 6º mes) al regreso.