HEPATITIS VÍRICA B

La distribución geográfica de la infección es variable, se ha documentado una mayor incidencia en el Sudeste asiático y el África tropical. En América Latina se estima que se
mantiene por debajo del 2% en los menores de 20 años, ascendiendo en relación a la edad, hasta cifras cercanas a 10% asociadas al inicio de las prácticas de riesgo. En estos países, la infección es más frecuente en adultos jóvenes, en particular en personas que pertenecen a grupos de riesgo por utilizar drogas inyectables, varones con actividad homosexual, relaciones heterosexuales con múltiples contactos, entre otras. En Paraguay se distribuye en todo el país pero las regiones sanitarias con mayor notificación son Central, Capital y Alto Paraná.

Es una enfermedad viral que puede cursar de forma asintomática (más del 60%), sintomáticas leves y hasta formas fulminantes y mortales de necrosis hepática aguda. Normalmente, la enfermedad es más leve y anictérica en niños, y en los lactantes suele ser asintomática.
En los casos sintomáticos, se manifiesta con un comienzo insidioso, con anorexia, molestias abdominales, náuseas y vómitos, a veces artralgias y erupciones, y puede culminar
en ictericia. La fiebre puede ser leve o estar ausente. La tasa de letalidad entre pacientes hospitalizados es de aproximadamente 1%; es más alta en personas mayores de 40 años.
También se observa infección fulminante en embarazadas y en los recién nacidos de madres infectadas. El riesgo de cronicidad por el VHB depende de la edad en la cual ocurre la infección, así en menores de un año (infección perinatal) llega a 90%, entre los 1 a 5 años el riesgo varía entre 20 y 50%, y en adultos entre 5 y 10%. En personas inmunocomprometidas, la cronicidad ocurre con mayor frecuencia. Aproximadamente la tercera parte muestra aumento de la aminotransferasa; los resultados de la biopsia varían desde lo normal hasta la hepatitis crónica activa, con cirrosis o sin ella. Hasta un 15% de las personas con hepatitis crónica por VHB mueren prematuramente por cirrosis o carcinoma hepatocelular.

El diagnóstico en la forma aguda se confirma por ELISA con la detección en suero de anticuerpos contra el antígeno Core del HBV de clase IgM (AntiHBc IgM) con o sin presencia del antígeno de superficie del HBV (HBsAg). Actualmente se utiliza el Test rápido (que también determina la presencia del HBsAg) en los servicios de salud, especialmente en Gestantes, aunque está recomendado su utilización en toda la población. La forma crónica se diagnostica mediante la presencia de HBsAg con ausencia de AntiHBc IgM. Se puede detectar HBsAg desde varias semanas antes del inicio de los síntomas hasta meses después, y persiste en las infecciones crónicas. Existen técnicas de biología molecular para determinar la Carga Viral plasmática (importante para decidir inicio de medicación en Gestantes a partir de 28 semanas de gestación, si la CV es mayor a 2000ul/ml) y el monitoreo del tratamiento. Ver Capítulo 5 “Vigilancia de laboratorio”, toma y envío de muestras.

El VHB es un virus DNA de doble cordón (parcialmente) de 42 nm, que se ha clasificado en el género Hepadnavirus, miembro de la familia Hepadnaviridae. Está compuesto por una nucleocápsida central –Core- (HBcAg) rodeada por una cubierta de lipoproteínas externas que contiene el antígeno de superficie (HBsAg).

Los seres humanos. No se ha identificado un reservorio animal en la naturaleza.

La transmisión se produce por exposición percutánea (intravenosa, intramuscular, subcutánea, intradérmica) y a través de la exposición de las mucosas a los líquidos o sustancias corporales infectantes (sangre, saliva, LCR, líquido peritoneal, pleural, pericárdico, sinovial, amniótico, semen, secreciones vaginales, tejidos y órganos no fijados, y cualquier otro líquido corporal que contenga sangre).
Las vías de transmisión más frecuentes son: contacto sexual, transmisión perinatal y parenteral. Por lo que las exposiciones de mayor riesgo son: contacto sexual sin protección; transfusiones de sangre o hemoderivados, trasplante de órganos, hemodiálisis sin control serológico; prácticas médicas sin medidas de bioseguridad; uso de materiales inyectables no esterilizados correctamente; embarazos sin control serológico.
Con respecto a la transmisión sexual de varones infectados a mujeres es tres veces más eficaz que la situación inversa. El coito anal receptivo se asocia con mayor riesgo de infección. La transmisión perinatal es mayor al 70% en madres positivas para los HBsAg, HBeAg, y carga Viral elevada aun si el HBeAg es negativo. Se ha asociado también infección de HVB con el uso de cepillos de dientes, máquinas de afeitar, corta uñas, tijeras y otros utensilios de pacientes con antigenemia positiva.

El periodo de Incubación medio es por lo general entre 60 a 90 días con un rango entre 45 a 180 días. Todas las personas con positividad al antígeno de superficie del virus de Hepatitis B (HBsAg) son infectantes. En el paciente infectado, el período de mayor transmisibilidad empieza antes del período de estado (ascenso de los niveles de actividad de enzimas hepáticas), cuando está presente, y sigue hasta la negatividad del HBsAg, independientemente del curso clínico. El portador crónico puede transmitir por varios años.

La susceptibilidad es general. Se adquiere inmunidad protectora después de la infección si aparecen anticuerpos contra el HBsAg (anti-HBs) y si el HBsAg se negativiza.

Caso sospechoso de HB aguda: toda persona que presente anorexia, astenia, náuseas y que cumpla con al menos uno de los siguientes criterios: pertenezca a algún grupo de riesgo; se haya descartado hepatitis por otros agentes.
Caso sospechoso de infección HB por riesgo: toda persona que haya tenido exposición de riesgo con personas portadoras del VHB (parejas de portadores, hijos de madres positivas, violaciones sexuales, usuarios de drogas intravenosas –UDI-, otras) o ante accidentes laborales cortopunzantes.
Caso confirmado de HB aguda por laboratorio: caso sospechoso, en que se demuestre la presencia de Anticuerpos contra el antígeno Core del HBV de clase IgM.
Caso confirmado de HB crónica o portador del VHB por laboratorio: la presencia de HBsAg con ausencia de AntiHBc IgM o la presencia de HBsAg por más de 6 meses.

Ante un caso confirmado de hepatitis B en cualquier estadio:
Identificación de casos adicionales:
Búsqueda retrospectiva en los servicios de salud: no se justifica.
Búsqueda activa: dependiendo de la sospecha de la vía de transmisión, se realizará una búsqueda activa entre familiares, contactos sexuales del caso, entre personas que comparten drogas inyectables, centros de hemodiálisis, bancos de sangre, otros.
Descripción de los casos según tiempo, lugar y persona: se construye el mapa familiar (si aplica). Construir la línea de tiempo teniendo en cuenta la fecha de inicio de síntomas si es agudo, la fecha de captación, de diagnóstico serológico y de seroconversión. Analizar según edad, género, grupo de riesgo, fase de la enfermedad.
Identificación de contactos y expuestos al mismo riesgo: deben realizarse los estudios serológicos a los contactos o expuestos hasta tres meses después del último contacto o exposición.
Identificación de la fuente y factores de exposición: indagar sobre las exposiciones de riesgo y, dependiendo de las hipótesis, estudiar serológicamente los contactos de estas prácticas o bien identificar las fuentes como bancos de sangre, centros de hemodiálisis, de odontología, de tatuajes, otros, con el propósito de contribuir a cortar la transmisión.

• Es una enfermedad prevenible por vacuna. Consultar el manual del PAI el esquema de vacunación y la notificación de efectos adversos a la vacuna.
• Vacunación del personal de salud.
• Educación sexual y sobre los demás modos de transmisión.
• Control serológico del 100% de las unidades de sangre o hemoderivados a transfundir y donantes de órganos.
• Aplicación de medidas de bioseguridad extrema en centros de hemodiálisis, odontológicos, bioquímicos y otros centros de prácticas médicas relacionadas.
• Control serológico de las embarazadas y tratamiento del recién nacido de madres positivas.
• Aplicación de medidas de bioseguridad extrema en centros de tatuajes, de acupuntura y otros que realicen prácticas punzantes.
• Uso de jeringas y agujas estériles y descartables.

Tratamiento específico: en el paciente con infección aguda se recomienda tratamiento sintomático y seguimiento para determinar cuál es la evolución. En los casos crónicos el
médico hepatólogo, infectólogo, clínico o médico de familia capacitado en el área determinará cuál de las terapéuticas disponibles (antivirales) es la que corresponde en cada
caso y la duración de la misma.
Aislamiento: precauciones universales para evitar exposición a sangre y líquidos corporales.

Profilaxis: A) Inmunización pasiva: Inmunización pasiva: consiste en la administración intramuscular de gammaglobulina hiperinmune contra el HBV (HBIg) está recomendado en RN Expuestos al VHB (madres portadoras) dentro de las 12 hs. de su nacimiento 1 dosis; mas 1 dosis de vacuna contra el VHB; Después de la exposición sexual con una persona infectada con HBV (HBsAg positivo), se recomienda administrar una sola dosis de HBIg (0,06 ml/kg) en forma precoz, si es posible en el término de hasta 14 días del último contacto sexual.
B) Inmunización pasiva-activa: consiste en el uso simultáneo de vacuna e inmunoglobulina hiperinmune. b1) En sujetos que no hayan sido inmunizados y que han experimentado un accidente con exposición a sangre con positividad del antígeno de superficie, debe administrarse lo antes posible, en el término de 24 horas de la exposición, una sola dosis de HBIg (0,06 ml por Kg de peso o 5 ml para adultos), y en forma simultánea la primera dosis de vacuna contra la Hepatitis B para completar luego el esquema. b2) Los niños que nacen de madres HBsAg positivas deben recibir una dosis de inmunoglobulina contra la hepatitis B (HBIg) 0,5 ml por vía intramuscular y simultáneamente, en otro sitio de inyección, la primera dosis de vacuna en las primeras 12 horas del nacimiento. Se debe completar luego el esquema de vacunación y una segunda dosis de HBIg a los 30 días. Cuarentena: no está indicada.

Control del ambiente inmediato: cumplir con las normas de bioseguridad extremando la desinfección del equipo y superficies contaminadas con sangre o líquidos corporales infectantes.
Control de vectores: no aplica.
Control de reservorios o fuentes de contaminación: eliminación de unidades de sangre y hemoderivados contaminados, prohibición del uso de unidades de hemodiálisis hasta su descontaminación segura, cierre temporario de centros de tatuaje y acupuntura hasta cumplimiento de las normas de bioseguridad.

Se han descripto brotes en centros de acupuntura, tatuajes y de hemodiálisis por el incumplimiento de prácticas de las recomendaciones para evitar la transmisión del VHB.
Cuando surgen dos o más casos, relacionados con una fuente común de contagio, se emprenderán medidas estrictas de asepsia. Si algún derivado de la sangre, como el factor hemofílico, plasma de diversos donadores o trombina intervienen en el problema, se retirará ese lote y se localizará a todas las personas que recibieron productos del mismo, en busca de casos adicionales.

Se han descripto brotes en centros de acupuntura, tatuajes y de hemodiálisis por el incumplimiento de prácticas de las recomendaciones para evitar la transmisión del VHB.
Cuando surgen dos o más casos, relacionados con una fuente común de contagio, se emprenderán medidas estrictas de asepsia. Si algún derivado de la sangre, como el factor hemofílico, plasma de diversos donadores o trombina intervienen en el problema, se retirará ese lote y se localizará a todas las personas que recibieron productos del mismo, en
busca de casos adicionales.

Se han descripto brotes en centros de acupuntura, tatuajes y de hemodiálisis por el incumplimiento de prácticas de las recomendaciones para evitar la transmisión del VHB.
Cuando surgen dos o más casos, relacionados con una fuente común de contagio, se emprenderán medidas estrictas de asepsia. Si algún derivado de la sangre, como el factor hemofílico, plasma de diversos donadores o trombina intervienen en el problema, se retirará ese lote y se localizará a todas las personas que recibieron productos del mismo, en busca de casos adicionales.