HEPATITIS VÍRICA C

La distribución es mundial, tiene un comportamiento endémico. Se calcula que el número de personas con manifestaciones serológicas de infección por el VHC es de 8,9 millones en Europa y de 12,6 millones en América. La mayoría de los individuos infectados viven en Asia y África. Los grupos con mayor frecuencia de infección son similares a los descriptos en la hepatitis B: adultos jóvenes, en particular en personas que pertenecen a grupos de riesgo por utilizar drogas inyectables, varones con actividad homosexual, relaciones heterosexuales con múltiples contactos, entre otras.

La mayoría de estas infecciones (más del 90%) son asintomáticas o subclínicas. Rara vez la presentación es aguda, con anorexia, molestias abdominales, náusea, vómitos e ictericia. Entre el 50 y 80% de los enfermos presentan infección crónica. La enfermedad crónica suele ser subclínica con oscilaciones o elevación persistente de los niveles de transaminasas y viremia. El 50% de las personas con infección crónica padecen de cirrosis o cáncer de hígado.
Se cuenta con métodos de laboratorio como el ELISA y carga viral para el diagnóstico. Los ELISA se utiliza como prueba de tamizaje y se recomienda como estudio inicial en infecciones crónicas. Una prueba negativa de ELISA descarta infección crónica (no agudas por el período ventana de 6 a 8 semanas) en personas inmunocompetentes. Existen técnicas de biología molecular para determinar el genotipo del VHC y dosar la carga viral plasmática, importantes para decidir y monitorear del tratamiento. Ver Capítulo 5 “Vigilancia de laboratorio”, toma y envío de muestras.

El VHC es un virus RNA, que se ha clasificado en el género Hepacavirus y pertenece a la familia Flaviviridae. La estructura del VHC consiste en un núcleo (Core) de material genético rodeado por un cápside proteica y una cubierta lipídica. Dos glicoproteínas de la cubierta viral, E1 y E2, están ancladas en la cubierta lipídica. Hay por lo menos 6 genotipos diferentes y aproximadamente 100 subtipos que responden en forma diferente a los antivirales.

Los seres humanos.

La transmisión fundamentalmente se produce por vía parenteral a través de exposiciones percutáneas a sangre y por hemoderivados contaminados. La eficiencia de la transmisión por contacto sexual o personal es baja, y la transmisión vertical es también baja (5-8%) y se ve incrementada en la coinfección con HIV de la gestante (15-20%). Tiene importancia la identificación de vías “parenterales no aparentes” que explicarían un elevado porcentaje de infecciones sin factores de riesgo conocidos (manicura y/o pedicura no controladas, acupuntura no profesional, tatuajes, inyecciones no seguras, prácticas médicas invasivas sin material apropiado, otros).

El periodo de Incubación oscila entre 2 semanas a 6 meses, pero por lo común es de 6 a 9 semanas. La infección crónica puede persistir hasta por 20 años antes de que se presenten cirrosis o hepatoma.
El período de transmisibilidad comienza entre una y varias semanas antes de que se manifiesten los primeros síntomas o que termine el período de incubación, y puede alargarse por tiempo indefinido.

La susceptibilidad es general. Se desconoce el grado de inmunidad que confiere la infección.

Tipo de vigilancia: (1) vigilancia tipo universal: todo caso confirmado que consulta en cualquier servicio y laboratorio y bancos de sangre debe ser notificado. (2) Estudios especiales: en bancos de sangre y en poblaciones especiales como HSH, trabajadores sexuales, trans Estrategias de vigilancia: (1) clínica para captar los sospechosos; (2) todos los sospe chosos deben confirmarse o descartarse a través de la estrategia de vigilancia laboratorial. Los laboratorios tienen la obligación de notificar los casos confirmados. Todos los dadores de sangre deben testearse; se notifican los positivos y los totales testeados. Se realizan testeos en poblaciones claves como HSH, trabajadores sexuales, trans.
Modo, periodicidad e instrumentos de notificación: individual, dentro de las 24 h de confirmado en ficha específica de notificación de HIV, hepatitis B y C. (Ver Capítulo 4 – Instrumentos de notificación). Además, desde los bancos de sangre, se notifica la proporción de unidades positivas en forma mensual en planilla especial.
Flujograma de notificación: Desde los servicios de salud, laboratorios y bancos de sangre a la UER, a la Gerencia Regional de VIH/ITS y al PRONASIDA. El Programa Nacional de VIH envía la información a la DGVS. Los brotes se notifican a la DAR.

Caso sospechoso de HC aguda: toda persona que presente anorexia, astenia, náuseas, fiebre, ictericia, mialgias o artralgias, y que pertenezca a algún grupo de riesgo y en el que
se haya descartado hepatitis por otros agentes.
Caso sospechoso de infección con VHC por exposición riesgo: toda persona que haya tenido exposición de riesgo con personas portadoras del VHC (parejas de portadores, hijos de madres positivas, violaciones sexuales, usuarios de drogas intravenosas –UDI–, otras) o ante accidentes laborales cortopunzantes.
Caso confirmado de Hepatitis C Aguda: caso sospechoso de hepatitis aguda con pruebas positivas para anticuerpos anti HVC IgM, (la duración de la respuesta de IgM es breve y no se ha demostrado que esta determinación aporte datos claros y concluyentes sobre la biología o estadio de la infección). El LCSP no realiza la discriminación de los anticuerpos IgM e IgG para dicha fase, realizándose solo anticuerpos totales.
Caso confirmado de Hepatitis C Crónica: Caso sospechoso de hepatitis crónica positiva para la prueba de detección de Anticuerpos anti HVC (anticuerpos totales) y RNA HVC (carga viral).

Identificación de casos adicionales:
Búsqueda retrospectiva en los servicios de salud: no se justifica.
Búsqueda activa comunitaria: dependiendo de las sospecha sobre la vía de transmisión, realizar una búsqueda activa entre familiares, contactos sexuales del caso confirmado, entre personas que comparten drogas inyectables, centros de hemodiálisis, bancos de sangre, otros.
Vigilancia intensificada: no se justifica.
Descripción de los casos según tiempo, lugar y persona: construir la línea de tiempo teniendo en cuenta la fecha de inicio de síntomas si es agudo, la fecha de captación, de
diagnóstico serológico, inicio de tratamiento y de resolución. Con los casos acumulados, analizar según edad, género, grupo de riesgo, fase y gravedad de la enfermedad.
Identificación de contactos y expuestos al mismo riesgo: poner bajo seguimiento clínico y serológico a los contactos inicialmente negativos.
Identificación de la fuente y factores de exposición: indagar sobre las exposiciones de riesgo y, dependiendo de las hipótesis, estudiar serológicamente los contactos de estas prácticas o bien identificar las fuentes como bancos de sangre, centros de hemodiálisis, de odontología, de tatuajes, otros, con el propósito de contribuir a cortar la transmisión.

• Educación sexual y sobre los demás modos de transmisión fundamentalmente al equipo de salud.
• Control serológico del 100% de las unidades de sangre o hemoderivados a transfundir y donantes de órganos.
• Aplicación de medidas de bioseguridad extrema en centros de hemodiálisis, odontológicos, bioquímicos y otros centros de prácticas médicas relacionadas.
• Aplicación de medidas de bioseguridad extrema en centros de tatuajes, de acupuntura y otros que realicen prácticas punzantes.
• Uso de jeringas y agujas estériles y descartables.

Tratamiento específico: en el paciente infectado (agudo o crónico) el hepatólogo determinará cuál es la mejor estrategia a aplicar de acuerdo al genotipo infectante, a las terapéuticas disponibles en el momento (combinación de inmunomoduladores con antivirales) y la duración de la misma. En la fase crónica, se han logrado tasas elevadas de respuesta con el tratamiento adecuado. Estos medicamentos tienen efectos colaterales importantes que requieren de una vigilancia clínica cuidadosa. La ribavirina es teratogénica de modo que la mujer debe evitar embarazarse durante el tratamiento.
Aislamiento: precauciones universales para evitar exposición a sangre y líquidos corporales. 

Profilaxis: los estudios realizados indican que la profilaxis con inmunoglobulina posterior a la exposición no es eficaz para prevenir la infección.
Cuarentena: no está indicada.

Control del ambiente inmediato: cumplir con las normas de bioseguridad y extremar las medidas de desinfección del equipo y de las superficies contaminadas con sangre o líquidos corporales infectantes.
Control de vectores: no aplica.
Control de reservorios o fuentes de contaminación: eliminación de unidades de sangre y hemoderivados contaminados, prohibición del uso de unidades de hemodiálisis hasta su descontaminación segura, cierre temporario de centros de tatuaje y acupuntura hasta cumplimiento de las normas de bioseguridad.

Se han descripto brotes en centros de acupuntura, tatuajes y de hemodiálisis por el incumplimiento de prácticas de las recomendaciones para evitar la transmisión del VHC.
Cuando surgen dos o más casos, relacionados con una fuente común de contagio, se emprenderán medidas estrictas de asepsia. Si algún derivado de la sangre, como el factor hemofílico, plasma de diversos donadores o trombina intervienen en el problema, se retirará ese lote y se localizará a todas las personas que recibieron productos del mismo, en busca de casos adicionales.

Las emergencias de los servicios de salud ocasionadas por desastres pueden llevar a realizar prácticas sin respetar estrictamente las normas de control de infecciones. En estas
situaciones puede darse la necesidad de transfusiones masivas; para evitar transmisiones por esta vía deben realizarse los cálculos y mantener reservas suficientes de unidades.

No constituye una patología de denuncia internacional. Cumplimiento de las medidas preventivas independientemente del destino.