INFLUENZA Y OTROS VIRUS RESPIRATORIOS INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS VIRALES

La influenza estacional tiene una distribución cosmopolita, pudiendo afectar a cualquier grupo de edad y sexo. Se calcula que provoca anualmente entre 3 y 5 millones de casos de la enfermedad grave y de 300.000 a 600.000 defunciones en todo el mundo. En el Paraguay, la influenza se considera un evento endémico y como país sub tropical se presentan brotes o casos esporádicos en cualquier momento del año. Los virus de influenza aviar humano actualmente en circulación en el continente asiático y africano son influenza A (H5N1), (H7N9) y (H9N2).

Enfermedad viral aguda de las vías respiratorias que se caracteriza por fiebre, cefalea, mialgias, postración, coriza, dolor de garganta y tos. Por lo común de curso autolimitado de 2 a 7 días de duración. Desde el punto de vista clínico la influenza puede ser indistinguible de las afecciones causadas por otros virus de las vías respiratorias. Las manifestaciones digestivas (nausea, vómitos o diarrea) son poco frecuentes pero pueden acompañar a la fase respiratoria en los niños. La gravedad de las complicaciones está dada principalmente por las neumonías. Los grupos de mayor riesgo para desarrollar formas graves e incluso fallecer son los menores de 5 años, mayores de 60 años, gestantes y personas con otras morbilidades (cardiopatías crónicas, diabetes, inmunosupresión ya sea por enfermedad o tratamiento, enfermedad pulmonar crónica, asma, enfermedades neurológicas, obesidad mórbida).
Durante la fase febril inicial la confirmación del diagnóstico por métodos de laboratorio se hace por detección del virus por técnicas moleculares (RT-PCR en tiempo real) o aislamiento viral. Ver Capítulo 5 “Vigilancia de laboratorio”, toma y envío de muestras.

Se reconocen cuatro tipos de virus de la influenza: A, B, C y D. Los virus A y B de la influenza humana causan una epidemia estacional de la enfermedad. Los virus de influenza A se dividen en subtipos según dos proteínas de la superficie del virus: la hemaglutinina (H) y la neuraminidasa (N). Existen 18 subtipos de hemaglutinina y 11 subtipos de neuraminidasa diferentes (de H1 a H18 y de N1 a N11, respectivamente), cuyos cambios anuales son responsables de las epidemias estacionales. Ha causado las pandemias hasta ahora conocidas por la humanidad. Actualmente, en América circulan los virus de influenza A (H3N2), (H1N1) pdm09. El tipo B rara vez se asocia con epidemias regionales o diseminadas; el tipo C guarda relación con casos esporádicos y brotes localizados pequeños. Los virus de influenza aviar actualmente en circulación en el continente asiático y africano son (H5N1) y (H7N9). Otros agentes comunes que producen enfermedad respiratoria aguda son el rinovirus, adenovirus, virus sincitial respiratorio, para influenza, metapneumovirus, coronavirus, SARs CoV-2, entre otros. Ver protocolo SARS por coronavirus en esta guía.

El virus de influenza A tiene como reservorio el ser humano y numerosas especies animales. Sin embargo, su principal reservorio no humano son las aves acuáticas silvestres,
que transmiten la infección a otras aves silvestres y domésticas, y a diversos mamíferos como los seres humanos, las ballenas, los cerdos, los caballos, los felinos domésticos y salvajes. El cerdo ha sido considerado un reservorio intermedio capaz de propiciar el intercambio genético de diferentes virus de la influenza. El reservorio de otros virus respiratorios como rinovirus, adenovirus, sincitial y para influenza, es el humano. Ver protocolo SARS por coronavirus en esta guía.

La transmisión del virus de la influenza y otros virus respiratorios es por fuente propagada, de humano a humano, a través de:

• contacto directo: de persona a persona (contacto menor a un metro); gotitas (microgotas de más de 5 µm) que llegan en general hasta un metro de distancia y que se
generan principalmente desde la persona-fuente cuando tose, estornuda o durante la conversación.

• contacto indirecto: a través de objetos contaminados (fómites) y más raramente, en situaciones especiales como en procedimientos generadores de aerosoles (núcleo de gotitas de hasta 5 µm que alcanzan distancias superiores a un metro). El virus puede sobrevivir durante algún tiempo fuera de un organismo: cinco minutos en las manos, de 24-48 horas en superficies duras y, de 8-12 horas en papeles, telas y otras fibras.

La transmisión animal-humano del virus de la influenza es por fuente común continua; se transmite a través de contacto directo con animales infectados, e indirecto a través de objetos contaminados con secreciones de estos animales.

El periodo de incubación de estos virus es breve, por lo regular de uno a tres días. En los virus de influenza emergentes este período puede prolongarse a una semana.
El período de trasmisión se extiende desde un día antes hasta tres a siete días después del inicio de los síntomas. Los individuos infectados pueden transmitir el virus aún sin presentar síntomas. Los niños y personas con inmunodeficiencia pueden transmitir por periodos más largos.

a infección confiere inmunidad contra la variante antigénica específica del virus infectante; la duración de la inmunidad depende del grado de semejanza antigénica entre los virus que confieren dicha inmunidad. Las vacunas producen respuestas serológicas específicas contra los subtipos de virus utilizados para prepararlas, y desencadenan respuestas de refuerzo contra cepas afines que hayan infectado al individuo con anterioridad. En las pandemias (nuevo virus) toda la población es susceptible salvo aquellos que hayan vivido pandemias previas causadas por un subtipo antigénicamente similar. En las epidemias la población está parcialmente protegida por infecciones anteriores.

La Influenza y otros virus respiratorios se vigilan a través del monitoreo de las enfermedades tipo influenza (ETI) entre los ambulatorios y de las infecciones respiratorias agudas bajas (IRAB) e infecciones respiratorias agudas graves (IRAG) entre los hospitalizados, de la siguiente manera:

ETI entre los ambulatorios:

IRAB e IRAG entre los hospitalizados:

Flujograma de notificación: los servicios notifican a la UER. La UER notifica a la VENOCD de la DGVS. Los centinelas notifican directamente a la DGVS. Ante la detección de IRAGi, de brotes de cualquier virus respiratorio o de un virus respiratorio emergente se notifica a la DAR.

Enfermedad Tipo Influenza (ETI): toda persona con aparición súbita de temperatura axilar superior o igual a 38 °C y algunos de los siguientes síntomas: tos o dolor de garganta; con inicio dentro de los últimos 10 días y con ausencia de otros diagnósticos.
Infección Respiratoria Aguda Grave (IRAG): Toda persona que manifieste un cuadro Respiratorio Agudo con: aparición súbita de temperatura axilar superior o igual a 38 °C y, tos o dolor de garganta, con inicio dentro de los últimos 10 días.
IRAG inusitada: toda persona hospitalizada o fallecida que presente o haya presentado fiebre (medida o referida), dificultad respiratoria, y que cumpla con alguno de los siguientes criterios: tener entre 5 y 60 años SIN comorbilidad, o sea que no presenten (enfermedad respiratoria crónica, asma, enfermedad cardíaca crónica, enfermedad renal crónica, inmunosupresión, diabetes); ser trabajador de salud; ser trabajador que tenga contacto directo o indirecto con animales, fundamentalmente aves y cerdos; tener antecedente de viajes hasta dos semanas previas al inicio de síntomas a sitios con transmisión de algún agente de alta patogenicidad. Se considera también como inusitados a los conglomerados de IRAG: dos o más personas del mismo núcleo familiar, social o laboral que cumplan la definición de caso de IRAG e inicien sus síntomas con un intervalo máximo de dos semanas entre sí.
Definición de caso CONFIRMADO para influenza u otros virus respiratorios: caso de ETI o IRAG con confirmación de laboratorio por detección de material genético en muestras respiratorias por métodos moleculares o aislamiento del virus. 
Criterios de inclusión para influenza y otros virus respiratorios:
ETI (ambulatoria): gripe, síndrome gripal, faringitis, laringitis, rinitis, rinofaringitis, infección de vías aéreas superiores (IVAS), resfrío común, virosis respiratoria, infección respiratoria alta (IRA), influenza.
Infección respiratoria aguda baja (IRAB): neumonía (todas), neumonía adquirida en la comunidad (NAC), bronconeumonía, bronquiolitis, bronquitis, bronquitis aguda obstructiva recurrente (BOR), laringo traqueítis, síndrome bronquial obstructivo (SBO).

Ante un caso de IRAG inusitada o conglomerados de IRAG o un brote de ETI en comunidades cerradas:
Identificación de casos adicionales:
– Búsqueda retrospectiva en los servicios de salud: Sólo realizar ante IRAGi. Se debe realizar en los establecimientos de salud relacionados con el/los caso/s o comunidad afectada. Se identifican casos posibles anteriores revisando los registros de los servicios prestados de estos establecimientos y utilizando los criterios de inclusión para IRAB. Revisar las historias clínicas y visitar los casos y comprobar el cumplimiento de la definición de caso.
– Búsqueda activa comunitaria: para IRAGi, se realiza entre convivientes, contactos laborales y recreacionales identificando personas que hayan presentado síntomas similares desde dos semanas antes del inicio de síntomas del caso hasta la fecha de búsqueda. También, valorando la situación, puede realizarse en la comunidad donde pertenece el caso a través de informantes claves. Se identifican los informantes (casos, familiares, médicos, farmacéutico, religioso, almacenero, otros) utilizando como
criterio de búsqueda el siguiente: cualquier persona que haya sido hospitalizado o fallecido por un cuadro respiratorio en el mismo periodo. Visitar los casos o sus familiares y comprobar el cumplimiento de la definición de caso. Poner bajo vigilancia clínica a todos los contactos familiares, recreacionales y poblacionales. Ante un brote de ETI en comunidad cerrada se debe realizar una búsqueda censal en la institución identificando los casos que cumplen la definición de ETI.
– Vigilancia intensificada: para IRAGi, se implementa en los establecimientos de salud relacionados con los casos. Se intensifica la vigilancia alertando al equipo de salud, identificando casos bajo una definición operativa. También se pone bajo vigilancia clínica a todo el personal de salud contacto del caso. Para ETI no aplica.
Descripción de los casos según tiempo, lugar y persona: elaborar la curva epidémica (brote de ETI) considerando un intervalo de 24 horas en el eje de las abscisas. Elaborar la línea de tiempo (casos de IRAG) destacando fecha de inicio de síntomas, consulta, captación, toma de muestra, diagnóstico de laboratorio, hospitalización y de alta de la enfermedad o de fallecimiento. Realizar un mapeo de casos según lugar de residencia o lugar de exposición. Analizar la frecuencia según edad, sexo y características clínicas.
Identificación de contactos y expuestos al mismo riesgo: preguntar a los casos sobre los contactos familiares, recreacionales o expuestos a aves o cerdos. Visitar los contactos o expuestos al mismo riesgo e indagar sobre enfermedad similar. Tras una probable exposición a animales enfermos, debe realizarse una vigilancia clínica al menos durante una
semana para detectar los signos de la enfermedad. Investigar los posibles nuevos casos, tomar muestra y completar nueva ficha ante el cumplimiento de la definición de caso.
Identificación de la fuente y factores de exposición: preguntar por contactos hasta 3 días antes de comenzar la enfermedad para identificar el/los primer/os casos. Ante exposición a aves o cerdos, realizar el estudio de laboratorio específico en los animales.

• Instruir a la población sobre los principios básicos de higiene personal, en especial sobre la transmisión al toser y estornudar sin protección, y la transmisión de las manos a las mucosas.
• Aplicar la vacuna estacional cada año a personas de riesgo, antes de los aumentos estacionales de influenza (ver normas PAI). La inmunización confiere una protección
de 70 a 90%, si el antígeno es similar a las cepas circulantes.
• El uso de antivirales como quimioprofilaxis se plantea para personas con riesgo de presentar complicaciones y que son contactos estrechos de casos de influenza. También se utiliza para reducir la transmisión en brotes en instituciones que agrupan poblaciones de riesgo.
• Uso de equipo de protección personal adecuado en las prácticas asociadas a la atención de la salud, respetando las normas de bioseguridad.
• La prevención de la exposición humana a animales infectados o ambientes contaminados deben consultarse en los manuales del SENACSA. Deben utilizarse ropa de protección personal apropiada y capacitación de los grupos de riesgo.
• Es importante la notificación oportuna de animales enfermos o muerte en animales al SENACSA.

Tratamiento específico para influenza: administración de antiviral (oseltamivir) en las primeras 48 h en los grupos de riesgo ante la aparición del síndrome gripal y en personas
hospitalizadas por una IRAG según lineamientos de la “Guía de Manejo Clínico de Influenza”. Duración del tratamiento: 5 días. Dosis en adultos: 75 mg cada 12 horas. Dosis en niños: menores de 1 año: 3 mg/kg/día dos veces al día; niños mayores de 1 año con peso de hasta 15 kg administrar 30 mg dos veces al día; de 15 a 23 kg 45 mg 2 veces al día; de 23 a 40 kg administrar 60 mg 2 veces al día, y más de 40 kg utilizar las dosis del adulto.
Vigilar a los pacientes por si aparecen infecciones bacterianas y administrar antibiótico.
Aislamiento: precauciones habituales y relativas a la transmisión por gotitas. Hospitalización en habitación individual hasta 7 días luego del inicio de síntomas, o en salas distribuidas por la técnica de cohortes con una distancia de 1,5 m entre las camas.

Profilaxis: se administra oseltamivir a los grupos de riesgo que son contactos estrechos de personas con síndrome gripal. Duración de tratamiento profiláctico: 7 días. Dosis: ídem al tratamiento de casos pero sólo una vez al día. Ante la circulación de gripe por un nuevo subtipo, se deberá consultar las recomendaciones del nivel central.
Cuarentena: no corresponde para la gripe estacional. En caso de brotes de gripe por un nuevo subtipo, puede utilizarse la cuarentena domiciliaria voluntaria para los contactos.

Control del ambiente inmediato: la desinfección ambiental en caso sospecha de gripe por un nuevo subtipo debe seguir las pautas internacionales; son recomendables la limpieza y desinfección de las superficies con desinfectante común de uso hospitalario durante la internación y luego de sacar al paciente de la habitación.
Control de vectores: no corresponde.
Control de reservorios o fuentes de contaminación: uso de mascarilla quirúrgica en pacientes para evitar posteriores transmisiones, limpieza en los hogares de superficies contaminadas, lavado de manos. Para reservorios animales, el SENACSA es el responsable del control de los mismos y de las fuentes de contaminación (remitirse a las normas de control de la influenza aviar y porcina).

Brotes de ETI en comunidades cerradas: se debe seguir las pautas de investigación arriba mencionadas. Valorar la necesidad de quimioprofilaxis, controlar el estado vacunal de los individuos y tratar a los individuos pertenecientes a los grupos de riesgo. Aplicar las medidas de prevención. En brotes de influenza por un nuevo subtipo se debe activar el plan de contingencia nacional y seguir las pautas emitidas por el comité de crisis.

El hacinamiento en albergues o centros de evacuados facilita la aparición de brotes de ETI. Las medidas para limitar la transmisión de Influenza (barbijos, vacunación y quimioprofilaxis) están indicados.

Influenza por un nuevo virus constituye un evento de notificación internacional según normativas del RSI.
Las personas que viajen a zonas con transmisión de virus de alta patogenicidad deben consultar las recomendaciones del nivel central. Las que procedan de zonas de riesgo de transmisión, se recomienda el auto reporte ante la aparición de síntomas respiratorios.