LEISHMANIASIS CUTANEA Y MUCOSA

Se estima que en todo el mundo hay alrededor de 350 millones de personas que se encuentran en riesgo de contraer leishmaniasis, con una incidencia aproximada de 2 millones de casos nuevos por año (OMS). En Paraguay, las zonas de mayor incidencia de la LT, corresponden a los asentamientos poblacionales en áreas boscosas, producto del avance de la frontera agrícola. Las principales zonas endémicas de la LT, se ubican en el norte, centro y este de la Región Oriental y en el norte y oeste de la región Occidental, donde todavía existen áreas boscosas. Se presenta mayormente en personas del sexo masculino, afectando en su mayoría adultos jóvenes, siendo las áreas de mayor riesgo para la transmisión los departamentos de Amambay, Boquerón, Canindeyú, Concepción y San Pedro. Aunque se han registrados casos y brotes en otros departamentos. A nivel nacional, en la última década ocurrieron en promedio 86 casos anuales de LT con una tasa de 5,8 casos por cada 100.000 habitantes. La proporción de casos de LT actualmente es de 60% LM y 40% LC.

La LT producida por L. braziliensis posee dos fases: (1) la LC inicial, caracterizada por lesiones de piel que aparecen después de la inoculación de los parásitos por la picadura de los flebótomos vectores; y (2) la LM, con lesiones que en la mayoría de los casos aparecen en la mucosa de la nariz años después de la LC original y son debidas a una diseminación.
La LC puede ser única o múltiple, siendo la forma ulcerada la más común, que se caracteriza por ser una llaga con bordes sobre elevados, de contorno regular circular u ovoide, generalmente indolora. El fondo de la lesión es granuloso, con o sin exudación. Pueden observarse en menor proporción, úlceras costrosas, impetigoides, ectimoides, ulcero-vegetantes, verrugosas, entre otras. Las lesiones se encuentran principalmente en las partes expuestas del cuerpo, siendo los lugares más comunes piernas, brazos, cuello y cara. Las LC encontradas en Paraguay son: leishmaniasis cutánea única (la más común), leishmaniasis cutánea múltiple, leishmaniasis cutánea diseminada y leishmaniasis recidiva cutis. Con tratamiento oportuno de la LC, además de la cura clínica, disminuye la aparición de casos posteriores de LM. Existen formas primarias de LM, pero la mayoría de las veces,son formas secundarias a la LC, apareciendo generalmente varios años después de la resolución aparente de las lesiones de la piel. Los pacientes se presentan con obstrucción nasal, epistaxis, secreción nasal crónica, costras, ronquera y disfonía.
La mucosa nasal es generalmente la más afectada, seguida de los labios, paladar, faringe y laringe. En el examen clínico pueden observarse, infiltración, ulceración, perforación del tabique nasal, lesiones granulomatosas, ulcero-vegetantes, ulcero-costrosas o destructivas. Puede haber destrucción parcial o total de la pirámide nasal y otras partes afectadas en la boca y labios. La presencia de una o varias cicatrices en la piel con una historia de úlcera cutánea de prolongada evolución, refuerzan el diagnóstico clínico de la LM. La presentación tardía es la forma clínica más común en Paraguay. Con tratamiento, además de la cura clínica, disminuye la aparición de mutilaciones posteriores y complicaciones que pueden terminar con la muerte de los casos.
El diagnóstico de la LT se basa en tres criterios: clínico por las lesiones características, epidemiológico por la procedencia de zonas endémicas y el resultado de las pruebas diagnósticas. La presencia de estos tres criterios juntos tiene muy buena sensibilidad y especificidad para la gran mayoría de los casos de LC y LM. Para el diagnóstico de laboratorio, se utiliza la serología para leishmaniasis por inmunofluorescencia indirecta y la anatomía patológica de biopsias de las lesiones mucosas y cutáneas. En Paraguay se está realizando en forma rutinaria la prueba de PCR para detección de ADN de género de Leishmania e identificación de complejo L. braziliensis. Ver Capítulo 5 “Vigilancia de laboratorio”, toma y envío de muestra.

El agente etiológico, aislado a partir de lesiones cutáneas y mucosas, de personas procedentes de varios departamentos de Paraguay, ha sido tipificado como Leishmania
(Viannia) braziliensis. Leishmania lansoni ha sido detectada por métodos moleculares en estudios de casos aislados, como responsable de lesiones cutáneas en ciertas regiones del país.

En Paraguay se considera, como los posibles reservorios naturales de L. braziliensis, a animales silvestres como roedores (ratones de monte de los géneros Oligoryzomys, Oryzomys, Akodon y Callomys) y comadrejas (Didelphis). Se asume que en América, las personas no actúan como reservorios en el ciclo biológico de transmisión de Leishmania braziliensis.

Es una enfermedad de transmisión vectorial. Los vectores incriminados por evidencias epidemiológicas en el ciclo biológico de transmisión de la LT en Paraguay son flebótomos de las especies Nyssomyia neivai, Nyssomyia whitmani y Migonemia migonei, todas presentes en la Región Oriental y asociadas a la transmisión de L. braziliensis. Los parásitos ingresan a los insectos en la forma de amastigote cuando éstos se alimentan de la sangre y los fluidos biológicos de reservorios infectados. En el tubo digestivo de los flebótomos pasan a las formas infectivas flageladas o promastigotes. Al picar nuevamente a un animal susceptible o a una persona, el parásito penetra a los tejidos del nuevo hospedador y se transforma a la forma amastigote sin flagelo, inmóvil, la cual se multiplica dentro de las células del sistema macrofágico monocítico.
Después de diseminarse en el hospedador, que actúa como reservorio, el parásito queda expuesto para pasar a un nuevo vector susceptible a través de la picadura, cerrando el ciclo. 

En la LC y en la LM concomitante o primaria, el periodo de incubación es de 2 a 4 meses, pero puede ser de apenas un par de semanas, pudiendo extenderse hasta 2 años o más.
En la gran mayoría de los casos de LM es de varios años (generalmente más de 5), en forma posterior a una LC.
Los vectores se vuelven infectivos después de aproximadamente 1 semana de haber ingerido los parásitos del reservorio, luego de la transformación y multiplicación de los mismos dentro del tubo digestivo de los insectos.

La susceptibilidad es general. Puede quedar inmunidad permanente después de curar las lesiones por otras especies de Leishmania, como L. tropica o L. major, pero quizás no brinde protección contra L. braziliensis y otras especies. Se desconocen los factores que causan la enfermedad tardía mutilante, como la espundia; años después de la infección primaria pueden reactivarse infecciones ocultas. Un factor importante en la inmunidad es la aparición de una respuesta adecuada mediada por células.

Tipo de vigilancia: universal.
Estrategia de vigilancia (ver códigos CIE 10 en listado de ENOs): (1) clínica para la sospecha, (2) de laboratorio para casos confirmados y 3) factores de riego: vigilancia entomológica.
Periodicidad, modo e instrumento de notificación: semanal e individual en ficha específica de notificación e investigación (ver Capítulo 5).
Flujograma de notificación: ante un caso confirmado el profesional de salud notifica al responsable de la vigilancia epidemiológica del servicio de salud EESS, éste a la UER correspondiente, y ésta a la VENOCD/DGVS, la que comunica al PNVEV para el seguimiento del caso, al SENEPA para la investigación entomológica.

Sospechoso de LC proveniente de zona endémica: toda persona que presente una o más lesiones de piel con características ulcerosas o ulcero-costrosas, de bordes elevados, indoloras (en ausencia de sobreinfección), generalmente con más de 1 mes de evolución y que se encuentran principalmente en piernas, brazos, cuello y cara.
Sospechoso de LC proveniente de zona NO endémica: ídem anterior pero en toda persona a la cual se le haya descartado previamente otra patología de piel.
Confirmado por laboratorio de LC: todo caso sospechoso que posea por lo menos una de las siguientes pruebas laboratoriales positivas: frotis, cultivo, anatomía patológica de biopsia de lesiones o reacción en cadena de la polimerasa (PCR).
Sospechoso de LM: toda persona con lesiones ulcerosas o granulomatosas (en forma de mora o frutilla) en la mucosa de la nariz, labios, paladar, faringe o laringe.
Confirmado por laboratorio de LM: todo caso sospechoso que posea por lo menos una de las siguientes pruebas laboratoriales positivas: frotis, cultivo, anatomía patológica de la biopsia de la lesión o una PCR.

Ante la captación de un caso confirmado de LC se deben realizar las siguientes acciones:
Identificación de casos adicionales:
Búsqueda activa por informante clave: realizar la búsqueda activa de casos entre las personas que realizaron las mismas actividades de riesgo para contraer la enfermedad y en la localidad del caso índice, utilizando como informante el mismo paciente, sus familiares o conocidos.
Vigilancia intensificada: realizar el alerta a establecimientos de salud de la zona o localidad de exposición del caso para intensificar la detección de pacientes que consultan por
lesiones sospechosas de piel.
Descripción de los casos según tiempo, lugar y persona: se debe completar la ficha individual para cada caso. Realizar un mapeo de los casos de LC según lugar de exposición
y/o de residencia. Construir la línea de tiempo de cada caso destacando período de exposición al riesgo, período de incubación, fecha de captación, fecha de confirmación de laboratorio, fecha de inicio de tratamiento y fecha de resolución de la enfermedad. Analizar según edad, género, actividad de riesgo y presentación clínica.
Identificación de contactos y expuestos al mismo riesgo: se debe realizar la búsqueda activa de casos entre las personas que realizaron las mismas actividades de riesgo y en la localidad del caso índice.
Identificación de la fuente y factores de exposición: ante un brote de LC, se debe realizar la investigación entomológica, averiguar las variables geográficas y demográficas (tipo de vivienda, número de habitantes/vivienda, distancia de vivienda a la vegetación, tipo de vegetación cercana, corrales de animales y posibles reservorios).

Se recomiendan medidas de prevención solamente para la LC.
• La utilización de prendas de vestir largas y de repelentes, disminuye el riesgo de picaduras de vectores.
• Muchos vectores son de costumbres nocturnas, por lo que la utilización de mosquiteros de malla muy fina impregnados o no con insecticidas, disminuye el riesgo de
exposición a las picaduras.
• Mantener el terreno alrededor de la vivienda y en las zonas de riesgo de contagio, libre de malezas.
• Animales domésticos y mascotas deben mantenerse alejados de la vivienda durante la noche.

Tratamiento específico: todos los casos de LC única y múltiple deben ser tratados a razón de 20 mg de Antimonio pentavalente (Sb+5)/Kg/día, como droga de primera elección, preferentemente por vía endovenosa, por 20 días seguidos. Los casos de LC recidiva cutis LC diseminada también deben ser tratados por 30 días. Los casos de LC confirmados sin tratamiento o con tratamiento incompleto deben ser observados anualmente a fin de con trolar la aparición de LM. En el caso de LM, se recomienda indicar tratamiento ambulatorio, con la misma droga como primera elección, preferentemente por vía endovenosa, por 28 días seguidos para los casos de LM sin complicaciones. En el caso de una respuesta no satisfactoria al tratamiento, el mismo puede extenderse hasta 40 días. La aplicación de los antimoniales pentavalentes se realiza de forma endovenosa (la aplicación intramus cular, especialmente en niños, queda a criterio del personal de salud, según cada caso).
Para la administración endovenosa, los antimoniales deben diluirse por lo menos con 50 ml con solución de dextrosa al 5% y gotearse entre 2 a 12 horas. En caso de aplicar los antimoniales en forma venosa directa, debe hacérselo en forma muy lenta (en por lo menos 10 minutos) con una aguja fina (25 G), a fin de disminuir el riesgo de trombosis local. La dosis máxima recomendada para los antimoniales es de 1.200 mg/día.
La anfotericina B desoxicolato es la droga de segunda elección recomendada para los casos que presentan efectos adversos severos a las drogas antimoniales pentavalentes o recidivas, y la dosis recomendada es de 1 mg/Kg/día, siendo su dosis máxima diaria de 50 mg. Para pacientes adultos con LC se indica una dosis acumulativa de 1,0 a 1,5 g, de acuerdo a la recuperación clínica del paciente. La anfotericina B desoxicolato es la droga de elección recomendada para los casos de LM con extensa necrosis y mutilaciones; en el caso de una respuesta no satisfactoria al tratamiento, el mismo puede extenderse hasta 3,0 gramos acumulativos. La anfotericina B liposomal se reserva para aquellos pacientes con falla renal comprobada y la dosis recomendada es de 20 mg/Kg, que puede ser de 4 mg/Kg/día por 5 días o 3 mg/kg/día por 7 días. La anfotericina B debe administrarse indefectiblemente en ambiente hospitalario, controlando los posibles efectos adversos.
Aislamiento: no se recomienda.

No se indica profilaxis ni cuarentena.

No se recomienda el rociado espacial en el monte. Como recomendaciones básicas, se debe mantener el terreno alrededor de la vivienda y en las zonas de riesgo de contagio, libre de malezas. El control químico está indicado solo en caso de brotes y con transmisión rural o periurbana.

En caso de brote de LC se debe realizar una investigación de los factores de riesgo, reservorios, vectores y parásitos.

En caso de incendios forestales o inundaciones donde los reservorios pueden acercarse a áreas periurbanas y ante la presencia del vector en el área, debe intensificarse la vigilancia emitiendo alertas a los centros asistenciales y recomendando las medidas de prevención individuales y comunitarias.

Para los viajeros que visitan áreas de transmisión en el país, las recomendaciones son las mismas que las medidas preventivas individuales. Al retornar a sus países de origen, las personas que estuvieron en zonas endémicas del Paraguay, deben estar atentas ante la aparición de lesiones de piel similares a la LC, durante por lo menos 2 años, para su correcto diagnóstico y tratamiento oportuno. Para los viajeros que provienen de áreas endémicas de otros países y que presentan lesiones compatibles con LC, deben ser considerados como casos sospechosos para el sistema de salud.