| CÓDIGO CIE-10 |
Justificación
La base de la economía del Paraguay es la actividad agropecuaria, que utilizan plaguicidas agrícolas y de uso veterinario. Se estima que más de 24 millones de litros de plaguicidas al año, están siendo empleados en cultivos de soja en Paraguay, situación que llevó a que desde 2003 pasara a formar parte de la lista de “países preocupantes” para el Fondo de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación (FAO). A ello debe sumarse el uso de plaguicidas en la Agricultura Familiar o también llamada de “subsistencia”, los plaguicidas domi sanitarios, de uso extendido en la población, plaguicidas utilizados en salud pública y las circunstancias frecuentes de tentativas suicidas que utilizan a los plaguicidas como agentes causales. Ante esta realidad, se abre una interrogante sobre los riesgos y posibles efectos adversos a la salud de la población expuesta, sin embargo aún no se cuenta con una caracterización de la problemática.
Distribución
La OMS estima que anualmente se registran entre uno y cinco millones de casos de intoxicación por plaguicidas, con varios miles de muertes. El 99 % de estos hechos ocurren
en países en desarrollo, entre los cuales los países de América Latina aportan el 75 % de los casos y se estima que más de 700.000 personas al año sufren los efectos crónicos.
Si tenemos en cuenta las actividades Domi sanitarias (hogares-animales domésticos) y sanitarias (control de vectores) la distribución de riesgo para IAP en Paraguay se extiende a todo el territorio del país. La distribución relacionada con las actividades agropecuarias se encuentra más en los departamentos de Itapúa, Alto Paraná, San Pedro, Canindeyú, Concepción, Amambay, Caazapá, Guairá, Caaguazú, Misiones y Alto Paraguay.
Descripción clínica
El mayor o menor daño que pueden producir en el hombre, dependerá en gran parte de la toxicidad del agente, así como también de los siguientes factores: tiempo de exposición, cantidad absorbida o concentración, vía de ingreso del tóxico al organismo, susceptibilidad individual y del cuidado con que se manipulen. Las vías de absorción pueden ser: dérmica, respiratoria, oral o digestiva y ocular. Existen algunas diferencias según el agente involucrado. La siguiente tabla resumen el cuadro clínico causado por los plaguicidas según la estructura química de sus componentes:
| Plaguicidas según estructura química | Características clínicas |
| Organofosforados, Carbamatos (Inhibidores de la colinesterasa) Antídotos: Pralidoxima, Atropina | Sistema Nervioso: Sx. muscarínico y nicotínico (hipersecreción glandular y afectación muscular lisa y estriada) que afecta a su vez sistema digestivo, cardiovascular, tegumentario, respiratorio. Eventualmente alteraciones del sistema nervioso periférico. Se debe tener en cuenta la rápida evolución y empeoramiento del cuadro clínico con el correr del tiempo. |
| Organoclorados (No posee antídoto) | Sistema nervioso central y periférico: Estimulante que puede afectar además los sistemas digestivo, cardiovascular y respiratorio |
| Piretrinas y piretroides (No posee antídoto) | Estimulante del sistema nervioso central, afectando sistema digestivo, respiratorio, inmunitario y tegumentario |
| Clorofenólicos. Ej. 2,4 D (No posee antídoto) | Afectación de estimulación del sistema nervioso central, respiratorio, renal, digestivo. |
| Bipiridilicos. Ej. Paraquat (No posee antídoto) | Alteración del sistema respiratorio, digestivo, renal y tegumentario |
| Glifosato (No posee antídoto) | Leves: Alteraciones digestivas, irritación de mucosas. Moderadas: úlceras intestinales, esofagitis, hemorragias, hipotensión, trastornos ácido básicos. Graves: Disfunción pulmonar, insuficiencia renal, por cardíaco, convulsiones, coma y muerte. |
| Fosfina (No posee antídoto) | Disnea, tos, irritación respiratoria, náuseas, cefaleas, ictericias |
| Warfarínicos (Antídoto Vitamina K) | Trastornos de la coagulación |
Los organofosforados y carbamatos producen una reducción de la colinesterasa plasmática y eritrocitaria, por lo que esta prueba bioquímica clínica es una de las fundamentales cuando se trata de reafirmar una sospecha por IAP. En los Warfarínicos, el principal parámetro bioquímico es la medición del tiempo de protrombina que resulta prolongado respecto al normal.
En relación al diagnóstico de laboratorio de confirmación, y en ciertos plaguicidas pueden determinarse metabolitos de ellos, cuantificación de la molécula del plaguicida, la mayoría de estos en orina aunque también puede realizarse en sangre y hasta en leche materna.
Ver Capítulo 5 “Vigilancia de laboratorio”, toma y envío de muestras, donde se especifican las pruebas confirmatorias para cada uno de los plaguicidas hasta ahora estudiados.
Agente
Los plaguicidas son agentes químicos que se agrupan según sus características moleculares, mecanismos de acción y su origen (natural o sintético). Según el tipo de plaga
a la que está dirigida se clasifican en herbicidas (Clorofenólicos, Bipiridilicos. Glifosato), insecticidas (Organofosforados, Carbamatos, Organoclorados, Piretrinas y Piretroides), molusquicidas, fungicidas, rodenticidas (Warfarínicos) y otros fumigantes (Fosfina).
Según la definición dada por la FAO un plaguicida es una substancia o mezcla de substancias destinadas a prevenir, destruir o controlar cualquier plaga, incluyendo vectores deenfermedad humana o animal, especies indeseadas de plantas o animales capaces de causar daños o interferir de cualquier otra forma con la producción, procesamiento, almacenamiento, transporte o mercado de los alimentos, otros productos agrícolas, madera y sus derivados o alimentos animales, o que pueden ser administrados a los animales para el control de insectos, arácnidos u otras plagas en sus organismos.
Modalidad de vigilancia
Tipo de vigilancia: vigilancia tipo universal.
Estrategias de vigilancia: clínica, de laboratorio y de factores de riesgo (monitoreo uso de plaguicidas).
Modo, periodicidad e instrumentos de notificación: individual en ficha especial, semanal en la planilla de las ENOs. Si se está ante la sospecha un brote la notificación debe realizarse en forma inmediata al CNE. También en caso de identificar alguna situación epidemiológica de alerta que requiera intervención inmediata como intoxicación de niños menores, embarazadas, intoxicaciones con plaguicidas no registrados o prohibidos. (Ver Capítulo 4: Instrumentos de notificación).
Flujograma de notificación: desde los servicios a la UER, y ésta a la NENOCD de la DGVS.
Al CNE ante brotes.
Definiciones de caso/criterios de inclusión
Caso sospechoso: presencia de sintomatología compatible con una intoxicación (sistémica o localizada) de la que se sospecha una exposición a plaguicidas.(Ver descripción cínica) Caso confirmado por laboratorio: caso sospechoso en el que las pruebas de laboratorio (según sea el caso) evidencian una alteración atribuible a la exposición a plaguicidas.
Caso Confirmado por nexo epidemiológico: Caso sospechoso en que se establece al menos uno de los siguientes criterios: relación comprobada de exposición al plaguicida o
relación de exposición con otro caso confirmado.
Procedimientos de investigación
Identificación de casos adicionales: realizar la visita a los lugares de exposición e identificar por búsqueda activa con informantes claves aquellas personas con sintomatología
similar. En comunidades rurales pequeñas o instituciones realizar la búsqueda activa censal preguntando a las personas por la presentación de sintomatología compatible.
Descripción de los casos según tiempo, lugar y persona: ante un brote, construir la curva epidémica. Analizar por sexo, edad, lugar de exposición, tipo de plaguicida.
Identificación de contactos y expuestos al mismo riesgo: ídem identificación de casos adicionales.
Identificación de la fuente y factores de exposición: realizar observación de prácticas sobre uso de plaguicidas. En caso de emergencias por fugas, derrames, desastres naturales, desastres tecnológicos y otros. Para ello debe recurrirse al Plan de preparación y respuesta ante desastres químicos.
Medidas de prevención individuales y comunitarias
• Utilizar los plaguicidas en condiciones de seguridad tomar las precauciones adecuadas.
• Las personas que trabajan en lugares en donde se utilizan o almacenan plaguicidas (plantaciones, granjas, fábricas o establecimientos comerciales) deben saber cómo
manejar y utilizar sin riesgo esos productos.
• Todos los miembros de la comunidad deben estar informados de los peligros que entraña su utilización y de la manera de evitarlos.
Medidas de control de pacientes
Toda persona intoxicada necesita recibir asistencia médica lo antes posible. Una vez que se haya administrado los primeros auxilios, lo mejor será trasladar sin demora el paciente al hospital. Indagar lo más posible sobre agente causante y circunstancias de exposición. Busque asesoramiento en el Centro Nacional de Toxicología (CNTOX). Teléfono de la Guardia 24 horas: 021220418.
El material recomendado por el CNTOX para consulta es: Protocolo de manejo de intoxicaciones por plaguicidas. OPS/OMS.
Control del ambiente
En el curso de una investigación de probable brote de IAP las instituciones encargadas DIGESA, SENAVE deben: Realizar una evaluación integral de los daños medio ambientales en suelo, agua, flora y fauna, tomar las muestras ambientales que tengan restos del agente o que tengan una relación plausible con la descripción de los pacientes o los hallazgos clínicos encontrados, apoyar la elaboración del informe de investigación de brote, incorporando los hallazgos de las evaluaciones ambientales.
Medidas de control en caso de brote/epidemia
Se considera un brote de IAP a la presencia de dos o más casos en el mismo tiempo y en la misma zona geográfica, que presentan un cuadro clínico compatible por Intoxicación Aguda por Plaguicidas en los que se comprueba la exposición efectiva al agente causal y se identifica factores de riesgo asociado.
Investigación de probables brotes: El equipo de respuesta rápida (ERR) de la unidad epidemiológica regional es el responsable de dar la respuesta inmediata (antes de 24 horas) de la notificación, debe estar conformado por el epidemiólogo, el bioquímico regional, el técnico de DIGESA, un médico de servicios de salud capacitado en el diagnóstico y manejo de intoxicaciones, el especialista en comunicación de riesgo (comunicador social o educador en salud) y el Administrador/logístico.
Medidas de vigilancia y control en caso de desastres
Puede ocasionarse emergencias por fugas, derrames, desastres naturales, desastres tecnológicos y otros. La Dirección Nacional de Emergencias y desastres es la encargada de
la coordinación interna y externa con los bomberos, la fiscalía , SEAM, SENAVE, la SEN, la policía y el municipio entre otros, para integrar las acciones de los organismos respondientes con el ERR.
También durante desastres naturales, suelen producirse intoxicaciones accidentales por el almacenamiento conjunto de plaguicidas con alimentos no perecederos, o el uso excesivo de estos productos con el propósito de evitar la presencia de vectores u otras alimañas en los centros de evacuados.
