LEISHMANIASIS VISCERAL

El 90% de los casos reportados de LV en el mundo provienen de Brasil, India, Sudán, Etiopía y Kenia (OMS). En las Américas, la LV está presente en 12 países entre ellos, Brasil, Venezuela, Colombia, Paraguay, Argentina, Honduras, Guatemala, El Salvador, México y Uruguay. Se estima que, por cada caso notificado, ocurren de 4 a 5 adicionales.
Se presenta primordialmente en zonas netamente urbanas y periurbanas, y en menor proporción en zonas rurales. En Paraguay, la LV se manifiesta con un ciclo doméstico, urbano y periurbano, que afecta predominantemente al sexo masculino y personas con inmunosupresión o desnutrición. Más del 90% de los casos provienen del distrito de Asunción y de los Departamentos Central, Paraguarí y Cordillera, en donde convergen una alta proporción de perros infectados y flebótomos vectores, además del crecimiento urbano desordenado de la población. En menor proporción, también se detectan casos en los departamentos de Guairá, Itapúa, Misiones, Alto Paraná, Concepción, Caaguazú y Amambay. En los últimos 10 años se han registrado en promedio alrededor de 60 casos de LV al año, con una tasa de incidencia anual de 1,5 por 100.000 habitantes. Si bien en los últimos años la incidencia ha disminuido se considera que en Paraguay la enfermedad está en expansión.

Es una enfermedad de evolución crónica, en la cual no se distingue un periodo agudo. La enfermedad puede clasificarse en periodo inicial, de estado y final según vaya avanzando en su evolución. La mayoría de los casos de LV se presentan con fiebre de aproximadamente de cuatro semanas de duración, palidez cutáneo-mucosa y hepatoesplenomegalia.
Afecta fundamentalmente a personas con algún trastorno inmunitario, desnutrición, SIDA, alcoholismo, tratamiento con inmunodepresores, entre otros. Al inicio, el estado general del paciente es bueno, pero la enfermedad evoluciona progresivamente hasta el periodo final, en donde, si el paciente no recibe tratamiento específico continua con fiebre, com promiso intenso del estado general, pérdida de peso, anemia severa, leucopenia grave,
marcada trombocitopenia, desnutrición, hemorragias, ictericia y ascitis. Los pacientes fallecen generalmente por complicaciones debidas a infecciones bacterianas agregadas y a hemorragias. La mortalidad sin tratamiento, es cercana al 100%, en un tiempo de 1 a 2 años. En Paraguay, se registra una tasa de letalidad de 10,5 cada 100 enfermos y coinfección LV- VIH del 20%.
Debe hacerse diagnóstico diferencial con paludismo, tuberculosis miliar, enfermedad de Chagas aguda, mononucleosis infecciosa, enfermedad mielo-proliferativa y fiebre tifoidea.
La prueba de laboratorio recomendada es el frotis coloreado con tinción de Giemsa, de la punción de médula ósea y la serología por inmunocromatografía Rk39. En Paraguay se está realizando en forma rutinaria la prueba de PCR para detección de ADN de género de Leishmania e identificación de complejo L. donovani. Ver Capítulo 5 “Vigilancia de laboratorio”, toma y envío de muestra.

En el mundo, los agentes implicados, son: Leishmania (L) donovani, y L. infantum. El agente, aislado de personas y de perros procedentes de los Departamentos Central y Asunción, ha sido tipificado como L. infantum.

El perro constituye el principal reservorio en Paraguay. Los signos presentes en el perro enfermo son: pérdida de peso, lesiones de piel (descamación y úlceras de piel, principalmente en el hocico, orejas y extremidades), conjuntivitis, fiebre, decaimiento y crecimiento exagerado de las uñas. El perro no tiene cura y constituye una fuente de transmisión a las personas, por lo tanto se recomienda su eutanasia, una vez que se establezca el diagnóstico. Se considera que las personas no actúan como reservorios. No se han descrito otros reservorios de L. infantum, en Paraguay.

Es una enfermedad de transmisión vectorial. En América, se produce a través de la picadura de flebótomos hembras, principalmente de la especie Lutzomyia longipalpis. Ver ciclo completo en Leishmaniasis cutánea.

El periodo de incubación puede ser de apenas dos semanas a varios años. Incluso algunas personas pueden permanecer infectadas por periodos muy largos, hasta toda la
vida, sin ninguna manifestación clínica. Los vectores se vuelven infectivos después de aproximadamente una semana de haber ingerido los parásitos del reservorio, luego de la transformación y multiplicación de los mismos dentro del tubo digestivo de los insectos.
El período de incubación en perros puede ser de varios meses, y transmiten de por vida, por lo que se recomienda la eutanasia luego del diagnóstico.

i bien la susceptibilidad es general, existen bastantes pruebas que las infecciones asintomáticas y subclínicas son frecuentes, y que la malnutrición predispone a la enfermedad
clínica y a la activación de infecciones no manifiestas. La enfermedad sintomática se observa entre pacientes de SIDA, quizás como reactivación de infecciones latentes. El kala-azar podría inducir a la inmunidad homóloga de larga duración.

Tipo de vigilancia: universal.
Estrategia de vigilancia (ver códigos CIE 10 en listado de ENOs): 1) clínica para la sospecha, 2) laboratorial para confirmación y 3) factores de riego: vigilancia entomológica y estudios especiales en caninos.
Periodicidad, modo de notificación e Instrumento de recolección de los datos: inmediata e individual, en ficha de investigación epidemiológica de LV. (Ver Capítulo 5).
Flujograma de notificación: ante un caso confirmado el profesional de salud notifica al responsable de la vigilancia epidemiológica del servicio de salud EESS, éste a la UER correspondiente, y ésta a la VENOCD/DGVS, la que comunica al PNVEV para el seguimiento del caso, al SENEPA para la investigación entomológica, y al PNCZ para el estudio de reservorios.

Sospechoso de LV: toda persona con esplenomegalia, fiebre y con alguno de los siguientes síntomas: astenia, anemia, abdomen globuloso.
Confirmado por laboratorio: todo caso sospechoso con al menos una de las siguientes pruebas diagnósticas positivas: observación directa del parásito, cultivo, IFI, PCR o serología con el antígeno RK39.
Confirmado por criterio clínico: todo caso sospechoso clínicamente sin confirmación laboratorial, pero con una respuesta favorable a la medicación.

Ante la captación de un caso confirmado de LV se deben realizar las siguientes acciones:
Identificación de casos adicionales: no aplica.
Descripción de los casos según tiempo, lugar y persona: se debe completar la ficha individual. Realizar un mapeo según lugar de residencia. Construir la línea de tiempo de cada caso destacando período de exposición al riesgo, período de incubación, fecha de captación, fecha de confirmación de laboratorio, fecha de inicio de tratamiento y fecha de resolución de la enfermedad o muerte. Analizar según edad, género y presentación clínica.
Identificación de contactos y expuestos al mismo riesgo: no aplica.
Identificación de la fuente y factores de exposición: se debe realizar la investigación entomológica y la investigación serológica en los perros de la zona. Además se deben averiguar las variables geográficas y demográficas, como tipo de vivienda, corrales de animales cercanos a las viviendas y posibles reservorios.

• Utilizar prendas de vestir largas y repelentes, disminuyen el riesgo de picaduras de vectores.
• Utilizar mosquiteros de malla muy fina, disminuyen el riesgo de exposición a las picaduras de los vectores.
• Mantener a los animales domésticos y mascotas alejados de la vivienda durante la noche.
• Manejo ambiental: control periódico de los patios o peri domicilios, manteniéndolo libres de materia orgánica en descomposición (hojas y frutas caídas), disminuir la humedad de los patios, mediante la poda de árboles, etc.

Tratamiento específico: todos los casos confirmados de LV deben ser tratados a razón de 20 mg de Antimonio pentavalente (Sb+5)/Kg/día, como droga de primera elección, preferentemente por vía endovenosa, por 30 días seguidos. En el caso de una respuesta no satisfactoria al tratamiento, el mismo puede extenderse hasta 40 días. La aplicación de los antimoniales pentavalentes se realiza de forma endovenosa (la aplicación intramuscular, especialmente en niños, queda a criterio del personal de salud, según cada caso).
Para la administración endovenosa, los antimoniales deben diluirse en por lo menos con 50 ml de solución de dextrosa al 5% y gotearse entre 2 a 12 horas. En caso de aplicar los antimoniales en forma venosa directa, debe hacérselo en forma muy lenta (por lo menos 10 minutos) con una aguja fina (25 G), a fin de disminuir el riesgo de trombosis local. La dosis máxima recomendada de los antimoniales es de 1.200 mg/día. En caso de falla terapéutica, efectos adversos severos o recidivas, se deben utilizar las drogas de segunda elección. La anfotericina B desoxicolato es la droga de segunda elección recomendada para todos los casos en los cuales resulta imposible el tratamiento con antimoniales pentavalentes. La anfotericina B es la primera opción para el tratamiento de embarazadas y para pacientes con LV que tengan sintomatología de cuidado y de gravedad. La anfotericina B liposomal se reserva para aquellos pacientes con falla renal comprobada.
La dosis recomendada de anfotericina B desoxicolato es de 1 mg/Kg/día, siendo su dosis máxima diaria de 50 mg. Se recomienda tratar a los pacientes en forma diaria o días alternativos, por 14 a 20 días. La dosis recomendada de anfotericina B liposomal es de 20 mg/Kg, que puede ser de 3 mg/Kg/día por 7 días o 4 mg/Kg/día por 5 días. La anfotericina B debe administrarse indefectiblemente en ambiente hospitalario, controlando los posibles efectos adversos. No está recomendada la utilización de la Miltefosina para casos de LV.
Aislamiento: al ser una enfermedad que produce leucopenia y neutropenia, lo cual predispone para la adquisición de enfermedades oportunistas por el paciente, es recomendable el máximo de cuidado para evitar que se adquiera alguna infección agregada.

Profilaxis: exclusivamente para pacientes con comorbilidad LV/SIDA, después del tratamiento normal para LV. Se recomienda el esquema de 1 día cada 3 semanas, tanto de
antimoniales pentavalentes a 20 mg/kg/día, como de Anfotericina B desoxicolato a 1 mg/ kg/día.
Cuarentena: no está indicada.

Ante un caso humano confirmado de LV, después que el Departamento de Entomología del SENEPA haya realizado el levantamiento entomológico del lugar, se realiza el control químico de la zona, rociando las casas de 100 m a la redonda del caso, con insecticidas de acción residual, tres ciclos al año cada 4 meses. El Programa Nacional de Control de Zoonosis, con los datos de la serología practicada a los perros de la zona, recomienda el sacrificio sanitario humanitario de perros con serología positiva para LV.
Tratamiento y vacunas para perros:
Se recomienda a los propietarios de perros el uso de las siguientes medidas de prevención: reducir en lo posible el contacto de los animales con vectores, mediante el uso de repelentes de efecto residual en perros, uso de collares impregnados con insecticidas y la exposición a los vectores en horarios crepusculares. Tratamiento: existen países que practican ampliamente el tratamiento en perros, no obstante, no se recomienda como estrategia de control de la leishmaniasis visceral canina ni humana hasta tanto se disponga de evidencia científica sobre su efectividad. Los animales tratados permanecen como fuentes de infección para el vector.
El PNCZ-CAN no cuenta con tratamientos ni vacunas para caninos afectados con leishmaniasis. Es importante resaltar que las vacunas están disponibles en forma privada. El
SENACSA es el ente encargado de la regulación de estos biológicos.

No aplica.

Ante inundaciones, en los centros de evacuados, se recomienda hacer los caniles fuera del sitio donde pernoctan los humanos. Y reforzar las medidas de prevención individual y comunitaria especialmente con niños y personas inmunodeprimidas.

Para los viajeros que visitan áreas de transmisión en el país, las recomendaciones son las mismas que las medidas preventivas individuales. Para personas que viajan a zonas endémicas de otros países, al tener un periodo de incubación no muy preciso, deben estar atentas a la sintomatología característica de la enfermedad como son: desgano, síndrome febril prolongado, abdomen globuloso y palidez de piel y mucosas.