LEPTOSPIROSIS

Es una enfermedad de amplia distribución mundial; sin embargo, la mayor cantidad de casos se dan en regiones tropicales y subtropicales. Se da con mayor frecuencia en adultos jóvenes, varones, dedicados a tareas agropecuarias, de pesca, de alcantarillados, militares y otras ocupaciones relacionadas. Se dan brotes en personas expuestas a agua dulce con pH neutro o ligeramente alcalino. En los últimos años se han dado brotes urbanos muy importantes debido a inundaciones por desborde de ríos o en emergencias pluviales.

Es una enfermedad febril que puede variar desde un proceso inaparente hasta formas graves, con alta letalidad. Se caracteriza por un inicio abrupto, con aparición repentina de fiebre, cefalea, mialgias, anorexia, náuseas y vómitos que dura entre 3 a 9 días y puede confundirse con un cuadro gripal o dengue. Puede presentarse también diarrea, artralgia, hemorragia conjuntival, fotofobia, dolor torácico. La hemorragia conjuntival es una característica observada en el 30% de los casos. En esta fase, el laboratorio clínico presenta una eritrosedimentación aumentada, glóbulos blancos aumentados con predominio de neutrófilos, lo que la diferencia de Hantavirosis. La forma grave de la enfermedad se presenta en el 15 % los casos. Se inicia en la primera semana de la enfermedad, pudiendo ocurrir más temprano en las formas fulminantes. La manifestación clínica clásica es el síndrome de Weil, caracterizada por la triada: ictericia, insuficiencia renal aguda y hemorragias, generalmente pulmonar. La letalidad de la leptospirosis es alrededor del 10 %, siendo mayor a 50% en los pacientes con hemorragia pulmonar. La ictericia (intensa con tonalidad anaranjada) es un predictor de gravedad. Los pacientes anictéricos también pueden presentar formas graves como hemorragia pulmonar e insuficiencia renal. Otras manifestaciones clínicas que puede aparecer son: meningitis o encefalitis a líquido claro, miocarditis, arritmias, disturbios neurológicos, exantemas maculares, maculopapulares o petequias. La afección puede durar hasta 3 semanas. El restablecimiento de los pacientes no tratados puede tardar varios meses.
El diagnóstico de laboratorio se realiza por la prueba de referencia, prueba de Microaglutinación en tubos Se considera confirmado el caso por elevación del título de aglutinación sanguínea colectada en dos momentos, en fase aguda (3 y 5 días) y entre los 14 a 21 días después (máximo 60 días), con un aumento de 4 veces el título. Un resultado negativo de cualquier examen serológico específico para leptospirosis, con muestra sanguínea colectada antes del séptimo día no descarta el caso. Ver Capítulo 5 “Vigilancia de laboratorio”,
toma y envío de muestra.

Es una bacteria helicoidal (espiroqueta) aeróbica estricta del género Leptospira, a la cual se le conocen 14 especies patogénicas, siendo la más importante la L. interrogans Se han identificado más de 200 serovariedades (serovar), las de mayor prevalencia en nuestra zona son la icterohaemorrhagiae, canícola, pomona, hardjo. La serovariedad icterohemorrágica está relacionada con las formas más graves.

Son los animales domésticos y silvestres. En área urbana son los roedores y los perros, y en área rural los animales de cría como bovinos, porcinos, equinos, caprinos y los animales silvestres. Cada serovar tiene un reservorio animal de preferencia (pomona en el cerdo, canícola en el perro, icterohaemorrhagiae en roedores, hardjo en bovinos), pero una especie animal puede albergar más de un serotipo.

La forma más común de infección es por contacto de la piel o mucosas con las leptospiras que se eliminan con la orina de los animales infectados (reservorios) contaminando
el ambiente. La Leptospira sobrevive en ambientes acuosos de pH neutro o ligeramente alcalino. La transmisión ocurre por contacto directo con orina de animales infectados o indirecto a través de contacto con el suelo barroso, agua o vegetación contaminados con orina de animales infectados. La puerta de entrada es la piel o mucosas; generalmente es por piel excoriada o lacerada. Se han descriptos otras formas de transmisión como la ingestión de alimentos o agua contaminados con Leptospira o por inhalación de líquidos contaminados en forma de aerosoles.

El periodo de incubación es variable en el hombre entre 2 a 30 días con una media de 7 días.
Los animales infectados pueden eliminar la Leptospiras a través de la orina durante meses, años, o por toda la vida según la especie animal y el serotipo involucrado (serovar).

La susceptibilidad en humanos es general. La enfermedad confiere inmunidad a la serovariedad que causó la misma y aparentemente no protege contra la infección por otras
serovariedades. Existen vacunas específicas para algunas serovariedades que confiere inmunidad para los serovares que contiene, que son utilizadas solamente bajo ciertas circunstancias en humanos.

Tipo de vigilancia: vigilancia tipo universal. Toda persona que cumple con la definición de caso y que consulta en cualquier servicio debe ser notificado.
Estrategias de vigilancia (ver códigos CIE-10 en el listado de ENO capítulo 2): (1) clínica para detectar todo síndrome febril inespecífico o febril ictérico, (2) laboratorial para la confirmación etiológica, y (3) vigilancia de factores de riesgo que es el monitoreo y notificación de enfermedad en el ganado y en canes.
Modo, periodicidad e instrumentos de notificación: individual e inmediata en la ficha específica. (Ver Capítulo 4: Instrumentos de notificación).
Flujograma de notificación: ante un caso sospechoso el personal de salud notifica al responsable de la vigilancia epidemiológica del servicio de salud, éste a la UER correspondiente, y ésta a la VENOCD de la DGVS, la que comunica al PNVEV Ante un brote se notifica a la DAR.

Caso sospechoso: toda persona que presenta fiebre de inicio abrupto y al menos uno de los siguientes síntomas: mialgias o cefalea y sin síntomas respiratorios alto; con antecedente de actividad de riesgo.
Caso confirmado por laboratorio: todo caso sospechoso con pruebas de laboratorio confirmatorias: seroconversión o cuadriplicación de título por Microaglutinación (MAT).
Caso confirmado por nexo: todo caso sospechoso con la misma exposición de riesgo de un caso confirmado.

Ante un caso sospechoso de leptospirosis:
Identificación de casos adicionales:
Búsqueda retrospectiva en los servicios de salud: se realiza ante un brote para conocer la real magnitud. Se realiza en los registros de consultas de emergencia bajo el criterio de síndrome febril, gripal, ictericia y otros compatibles; también se busca en registros de hospitalización bajo el criterio de síndrome ictérico, hemorrágico, meningitis a líquido claro, hemorragia pulmonar, insuficiencia renal y otros compatibles. Se identifica el caso, se realiza la visita domiciliaria y se investiga el cumplimiento de la definición de caso. Si se encuentra dentro del periodo de tiempo posible para confirmación por laboratorio, se realiza la prueba correspondiente.
Búsqueda activa (BA) comunitaria: se realizará una búsqueda activa por informantes claves (IC). Los IC serán familiares, amigos, el mismo caso, personal de salud, otros. Se
preguntará por el conocimiento de personas con fiebre durante el último mes, su nombre y dirección. También se realizarán BA en el hogar, y entre las personas que realizaron las mismas actividades de riesgo a las hechas por el caso. Se realizará la visita domiciliaria y se confirmará o descartará el caso mediante el análisis del cumplimiento de la definición de caso y el posterior examen de laboratorio.
Vigilancia intensificada: se comunicará al equipo de salud de los establecimientos de la localidad para intensificar la captación de febriles y la solicitud de pruebas de laboratorio.
Descripción de los casos según tiempo, lugar y persona: se completará la ficha de febril agudo. Se realizará un mapeo de los casos según residencia o probable sitio de exposición. Según se trate de un brote o de casos aislados se construirá la curva epidémica o la
línea de tiempo de cada caso. La curva epidémica se construirá teniendo en cuenta un intervalo de dos días para el eje de las X (tiempo). Para la línea de tiempo se tendrá en cuenta las fechas de: inicio de síntomas, notificación, diagnóstico de laboratorio, de exposició l riesgo teniendo en cuenta el período de incubación máximo y mínimo, consulta, hospitalización y alta de la enfermedad o fallecimiento. Se analizará la proporción según edad, género, lugar y tipo de exposición, manifestaciones clínicas de severidad y la letalidad.
Identificación de contactos y expuestos al mismo riesgo: ídem “identificación de casos”.
Poner bajo vigilancia clínica a los expuestos al mismo riesgo, indicar consulta inmediata ante los primeros síntomas.
Identificación de la fuente y factores de exposición: preguntar al caso sobre contacto con reservorios y por los sitios de exposición (basurales, piscinas, río, lago, laguna, otros espejos de agua, arrozales, campos de cañas de azúcar, establecimientos ganaderos) hasta 30 días antes del inicio de síntomas. Ante la identificación de zonas nuevas, puede realizarse la captura de posibles reservorios y los estudios correspondientes. 

• Instruir a la población respecto a los modos de transmisión de la enfermedad como evitar sumergirse en aguas o hacer actividades en áreas barrosas que puedan estar contaminadas. En caso de no poder evitarlo, realizarlas con la protección adecuada.
• Otorgar a los trabajadores con riesgo ocupacional los elementos para protección de los mismos.
• Control de roedores en domicilio y peri domicilio. Eliminar basuras, acondicionar escombros y leñas para evitar que sean refugios de roedores.
• Diagnosticar y tratar inmediatamente animales domésticos infectados. Evitar que los mismos se encuentren en zonas de vivienda, trabajo o recreo para que no contaminen el ambiente a través de la orina.
• La vacunación de animales previene la enfermedad, pero no necesariamente la infección ni la excreción de las leptospiras con la orina.
• Existe vacuna para humanos contra serovares específicos. Se utiliza entre trabajadores con ocupaciones de riesgo. Su uso no está generalizado y en nuestro país no se
aplica actualmente.

Tratamiento específico: en pacientes ambulatorios se recomienda administrar Doxiciclina en dosis de 100 mg por vía oral cada 12 hs. entre 7 a 10 días. En pacientes internados, la droga de elección es la penicilina G (1,2 g de bencilpenicilina por vía intravenosa o intramuscular cada 4 a 6 horas) y es eficaz aún hasta 7 días después del inicio del cuadro; puede administrase también ampicilina o eritromicina a los pacientes alérgicos a la penicilina y en los casos menos graves. También pueden ser eficaces las cefalosporinas y las quinolonas. El tratamiento antibiótico no demuestra efectividad para reducir la mortalidad, pero su administración de forma precoz, puede acortar la fiebre y la internación, y reduce la Leptospira.
Aislamiento: precauciones para sangre y líquidos corporales.

Profilaxis: puede administrarse quimioprofilaxis pre y post-exposición semanal mientras dure la exposición pero no más de dos semanas. Las dosis recomendadas son:
– Mayores de 12 años una dosis semanal de 200 mg de Doxiciclina.
– De 8 a 12 años una dosis semanal de 100 mg de Doxiciclina.
– Entre 4 a 8 años: 250 mg de Amoxicilina cada 8 horas por tres días.
– Menores de 4 años: 125 mg de Amoxicilina cada 8 horas por tres días.
– Embarazadas: 500 mg de Amoxicilina cada 8 horas por tres días.
Cuarentena: no aplica. Realizar vigilancia clínica a los expuestos al mismo riesgo.

Control del ambiente inmediato: cumplir con las normas de bioseguridad extremando la desinfección de artículos contaminados con orina.
Control de vectores: no corresponde.
Control de reservorios o fuentes de contaminación: control de roedores urbanos, segregación de animales infectados, clausura de la fuente de agua artificial contaminada hasta
su descontaminación. Limpieza y desinfección de áreas domiciliares que hayan sufrido inundación reciente. Utilización de agua potable, hervida o clorada, limpieza y desinfec ción de fuentes de agua domésticas. Vigilancia sanitaria de alimentos en la producción, almacenamiento, transporte y conservación. Cocción adecuada de alimentos preparados con agua posiblemente contaminada. No se pueden controlar roedores silvestres ni descontaminar fuentes de agua naturales, sólo recomendar de uso de protección especial en caso de concurrir a fuentes de agua naturales contaminadas.

Llevar adelante las pautas de investigación, las medidas de prevención y control de paciente, contactos y ambiente. Evaluar la probabilidad y la factibilidad de la quimioprofilaxis a los expuestos al riesgo.

Luego o durante inundaciones pueden darse brotes importantes de leptospirosis. Ante estas situaciones debe alertarse a la población sobre las medidas preventivas e intensificarse la vigilancia y sospecha ante casos de fiebre inespecífica. Debe evaluarse en forma inmediata, la administración de quimioprofilaxis a los expuestos al riesgo.

No constituye una patología de denuncia internacional.
Las personas que viajen a zonas endémicas deben tener en cuenta las medidas preventivas y pueden realizar quimioprofilaxis en caso de hacer alguna actividad de riesgo. En
las que procedan de zonas endémicas y que hayan realizado alguna actividad de riesgo, deberá sospecharse la enfermedad en caso de presentar signos y síntomas compatibles.