Enfermedades de Notificación Obligatoria (ENO)

MALARIA – PALUDISMO

CÓDIGO CIE-10 R50.8

Justificación

Es una enfermedad parasitaria, de importancia en el mundo por su elevada morbilidad.
Puede ocasionar la muerte si se demora el tratamiento. Las embarazadas y niños son propensos a presentar paludismo grave y complicado; en las embarazadas aumenta el riesgo de muerte materna, aborto, muerte fetal y muerte neonatal. Paraguay ha logrado la eliminación de la transmisión de malaria en todo su territorio, y ha sido reconocido por la OMS como “País libre de malaria” en el año 2018. El último caso autóctono fue notificado en el año 2011. Actualmente Paraguay se encuentra en la etapa de “prevención de la reintroducción o del restablecimiento de la malaria”, por lo cual es importante mantener la vigilancia y la capacidad de diagnóstico en todas las regiones del país, teniendo en cuenta la amplia distribución del vector, la detección de casos importados, y el alto flujo migratorio con países que aún cuentan con áreas de transmisión activa.

Distribución

La mayoría de los casos y de las muertes se registran en el continente africano, más específicamente en áfrica subsahariana, pero también están en riesgo las regiones de Asia
Sudoriental, el Mediterráneo Oriental, el Pacífico Occidental y las Américas. En la Región de las Américas, es endémico en 11 países de América del Sur y 8 de Centroamérica. Venezuela acumula más de la mitad de los casos y el 73% de las muertes por malaria según las últimas estimaciones de la OMS. Brasil es el segundo país en la región con la mayor incidencia a expensas del área amazónica. En Paraguay, la última gran epidemia fue en el año 1999, con 9.946 casos confirmados, involucrando a 9 departamentos, de la zona centro-este y noreste del país. El área históricamente de riesgo, corresponde a las zonas rurales de los departamentos de Alto Paraná, Caaguazú y Canindeyú.

Descripción clínica y diagnóstico de laboratorio

Es una enfermedad infecciosa, de evolución aguda, caracterizada clínicamente por un conjunto de paroxismos febriles que comprenden períodos sucesivos de frío, calor, sudor y fiebre, con periodos de latencia que puede simular la cura. Las características del ataque primario pueden ser muy variadas y comenzar con una sensación de incomodidad, cefalea ocasional, náuseas, vómitos, astenia, fatiga, anorexia, que varía desde una semana hasta un mes o más. La forma de presentación de estos ciclos febriles depende de la especie de parásito como así también la evolución clínica. La repetición de los accesos febriles, lleva por lo general a una anemia secundaria como consecuencia de la destrucción de glóbulos rojos parasitados. Ante la palpación se puede observar con frecuencia una ligera hepatoesplenomegalia. Los signos de alarma de malaria grave son: somnolencia,
confusión mental, convulsiones, vómitos repetidos y persistentes que llevan al desequilibrio hidroelectrolítico, hipoglucemia, fiebre continua, entre otros. Las complicaciones son: edema agudo de pulmón, colapso y choque circulatorio, coma y muerte. La malaria por P. falciparum es el que produce enfermedad más grave con encefalopatía aguda (paludismo cerebral), convulsiones, confusión mental, coma, anemia grave, ictericia e insuficiencia renal (hemoglobinuria palúdica) y fallo multiorgánico.
El diagnóstico de laboratorio se realiza por el hallazgo de parásitos en sangre periférica, a través de la microscopía de la gota gruesa y el extendido fino o frotis. Las pruebas de diagnóstico rápido (PDR) o tiras inmunocromatográficas, basadas en la detección de antígenos circulantes en sangre, se utilizan principalmente en laboratorios de determinadas áreas identificadas como vulnerables y receptivas y que no cuentan con personal capacitado para la microscopía o en Servicios habilitados las 24 horas. El diagnóstico por pruebas de biología molecular es muy sensible y específica y son utilizadas en el país para los casos positivos, ante sospechas de infecciones submicroscópicas y para estudios de investigación. En la actualidad, el laboratorio nacional de referencia es el LCSP el cual cuenta además con una red de laboratorios en los servicios de salud de las 18 regiones sanitarias, con las Unidades de diagnóstico microscópico dependientes del SENEPA y con los laboratorios pertenecientes al sector privado. Ver Capítulo 5 “Vigilancia de laboratorio”, toma y envío de muestra.

Agente

Puede ser causada por una de las 5 especies de parásitos de plasmodios: Plasmodium vivax, P. malariae, P. falciparum, P. ovale y P. knowlesi recientemente identificado. En nuestro país los últimos casos autóctonos fueron producidos por Vivax.
El P. falciparum, P. malariae y P. ovale predominan en África Subsahariana y Sudeste Asiático, P. vivax es el más extendido en India y América Latina, a excepción de Haití y República Dominicana donde predomina el falciparum. El P. knowlesi, un protozoo propio de monos, ha producido casos humanos en Extremo Oriente. En zonas endémicas no son raras las infecciones mixtas.

Reservorio

El hombre es el único reservorio importante de paludismo humano, aunque recientemente se ha descrito la presencia de plasmodios humanos en primates (P. vivax, P. malariae y P. falciparum). De igual forma se han descrito infecciones en humanos por plasmodios característicos de monos (P. knowlesi)

Modo de transmisión

Es una enfermedad transmitida por vectores. El agente etiológico es transmitido al hombre por la picadura de un mosquito infectado del género Anopheles (An), conocido también como Ñati´u akua. En Paraguay, las especies incriminadas como vectores corresponden a: Anopheles darlingi, An. albitarsis y An. strodei. Solo las hembras transmiten ya que se alimentan de sangre. Cuando el mosquito infectado pica, inyecta los esporozoítos del plasmodio que posteriormente empiezan a multiplicarse. Otro tipo de transmisión es la infección artificial o inducida accidentalmente, que puede ocurrir a través de la transfusión de sangre de un donante infectado o por el empleo de jeringas, agujas o lancetas contaminadas. También puede observarse transmisión vertical, de madre a hijo durante el parto.

Periodo de incubación

El tiempo transcurrido entre la picadura del mosquito y la aparición de síntomas varía según el parásito infectante. Para el P. vivax y el P. ovale es de 12 a 18 días, para el P. falciparum es de 9 a 14 días y para el P. malariae de 18 a 40 días.
Los pacientes no tratados o insuficientemente tratados son fuente de infección para los mosquitos hasta 5 años en el caso de P. vivax y no más de 1 año para P. falciparum. El mosquito permanece infectante su subsistencia (aproximadamente 20 días).

Susceptibilidad e inmunidad

La susceptibilidad es universal. En comunidades con alta endemicidad, los adultos muestran tolerancia o resistencia a la enfermedad clínica. Las personas infectadas con VIH
tienen un riesgo más elevado de padecer paludismo sintomático por P. falciparum y sus manifestaciones graves.

Modalidad de vigilancia

Tipo de vigilancia: vigilancia tipo universal. Toda persona que cumple con la definición de caso y que consulta en cualquier servicio debe ser notificado.
Estrategias de vigilancia (ver códigos CIE-10 en listado de ENOs Capítulo 2): (1) clínica según signos y síntomas compatibles con un síndrome febril agudo, (2) laboratorial para la confirmación etiológica, y (3) vigilancia entomológica (ambiental) y monitoreo de viajeros procedentes de áreas de transmisión como partes de la estrategia de factores de riesgo.
Modo, periodicidad e instrumentos de notificación: individual e inmediata en la ficha específica. Ver Capítulo 4 – Instrumentos de notificación).
Flujograma de notificación: ante un caso sospechoso el persona de salud notifica al responsable de la vigilancia epidemiológica del servicio de salud, éste a la UER correspondiente, y ésta a la VENOCD de la DGVS, la que comunica al PNVEV para investigación del caso, y una vez confirmado se notifica al SENEPA para la investigación entomológica y a la DAR para proceder a la comunicación a OPS/OMS.

Definiciones de caso

Caso sospechoso: persona con antecedentes de viaje a zona endémica de malaria, que presenta fiebre.
Caso confirmado por laboratorio: toda persona con detección de parásitos palúdicos en gota gruesa o frotis de sangre.
Clasificación de casos según origen de infección:
Caso importado: caso de malaria que fue adquirida fuera del país.
Caso autóctono: caso de malaria infectado localmente.
Caso introducido: es un caso contraído localmente vinculado a un caso importado (transmisión local de primera generación).

Procedimientos de investigación

Ante un caso sospechoso de paludismo:
El personal de salud del EESS completa la ficha específica y notifica según el flujograma arriba detallado. Personal de salud toma la muestra de Gota gruesa en forma inmediata (en el mismo servicio o en el domicilio según situación) y se deriva junto con la ficha específica al laboratorio del servicio. Ante un resultado positivo, el laboratorio del servicio
notifica según el flujograma establecido. Para control de calidad se envía una lámina al LCSP. Ante un caso confirmado.
Identificación de casos adicionales:
– Búsqueda retrospectiva en los servicios de salud: realizar la búsqueda de síndromes febriles en establecimientos de la zona desde tres a cuatro semanas anteriores al inicio de síntomas del caso hasta la fecha de la búsqueda. Visitar los casos identificados, ver el cumplimiento de la definición y tomar muestra para examen parasitológico.
– Búsqueda activa (BA): la Búsqueda activa entre el contingente de origen (BACO), que incluye la búsqueda entre todos los integrantes del viaje del caso importado, que provienen del mismo lugar probable de infección, con o sin síntomas. Esta actividad es realizada por el nivel local o regional de vigilancia, con el apoyo del SENEPA. Y la Búsqueda Activa Comunitaria (BAC), es la búsqueda activa en la comunidad mediante la toma de muestra para el examen parasitológico, se realiza en las áreas en donde
pernoctó el caso importado. Completar la planilla de búsqueda activa con toma de muestra de gota gruesa.
– Vigilancia intensificada: se comunicará al equipo de salud de los establecimientos del barrio o localidad para intensificar la captación de casos e instaurar el tratamiento ante la confirmación.
Descripción de los casos: realizar un mapeo de los casos según residencia o probable sitio de exposición. Dependiendo del número de casos, construir la curva epidémica o la línea de tiempo. La curva epidémica se construirá teniendo en cuenta un intervalo de una semana para el eje de las X (tiempo). Para la línea de tiempo se tendrá en cuenta la fecha de inicio de síntomas, de captación, de diagnóstico de laboratorio, de inicio de tratamiento, y de resolución de la enfermedad. Se analizará la proporción según edad, sexo, lugar de exposición y manifestaciones clínicas de severidad.
Identificación de la fuente y factores de exposición: indagar sobre las vías de transmisión. Ante sospecha de transmisión vectorial preguntar sobre los sitios de exposición
hasta tres semanas antes del inicio de síntomas. Realizar la captura e identificación de vectores transmisores y hacer los estudios correspondientes. Si el paciente menciona el antecedente de haber compartido agujas hipodérmicas, hay que investigar y tratar a todas las personas que compartieron el equipo. Ante sospecha de transmisión por transfusión, investigar las unidades bajo sospecha.
Para mayor información consultar a la guía de vigilancia para la prevención del restablecimiento del paludismo en el Paraguay.

Medidas de prevención individuales y comunitarias

• Utilizar telas metálicas en las aberturas de las viviendas para evitar la entrada de los mosquitos.
• Usar ropas adecuadas (mangas largas y pantalones largos) a fin de reducir la superficie corporal expuesta a los mosquitos, sobre todo en horarios crepusculares.
• Utilizar mosquiteros y repelentes.
• Capacitación a líderes comunitarios, trabajadores de salud y a la población sobre la importancia de la prevención y el modo de transmisión.

Control del paciente

En los servicios de salud sean públicos o privados, con casos confirmados de malaria se administra el tratamiento antimalárico GRATUITO. Los medicamentos se encuentran en las farmacias internas de hospitales regionales, generales, de referencia, especializados y del seguro social. El SENEPA cuenta con una reserva para abastecer al sector privado en caso de necesidad.
Tratamiento específico para infecciones por P. vivax, P. oval y P. malariae: Cloroquina por 3 días y Primaquina por 14 días. Los 3 primeros días de primaquina hacerlos coincidir con los 3 únicos días de cloroquina. Dosis de Cloroquina base: Primer día: 10 mg/kg Segundo día: 7,5 mg/kg Tercer día: 7,5 mg/kg. La dosis diaria de Primaquina es de 0,25 mg/Kg/día.
En zonas donde hay resistencia a la Cloroquina, el esquema de tratamiento recomendado sería una combinación con Artemisinina por tres días.
Las embarazadas deben tomar la dosis completa de cloroquina (150 mg/base) en cada uno de los tres días de tratamiento (4-3-3), administrar luego dos comprimidos de cloroquina por semana hasta el parto. Luego del parto administrar el tratamiento radical. A las embarazadas y menores de seis meses de edad no se les debe administrar primaquina.
Tratamiento de infecciones por P. falciparum se utiliza un esquema combinado con Artemisinina por tres días como Artemether más Lumefantrine, disponible en el país y como gametocida se utiliza Primaquina en dosis única.
Malaria grave: ARTESUNATO INYECTABLE Prescripción: < 20 kg: 3 mg/kp/dosis (IV), > 20 kg: 2.4 mg/kp/dosis (IV o IM) cada 12 horas por 3 dosis. Después de las tres 3 primeras dosis, sí el paciente no puede tolerar la medicación por vía oral, continuar con la administración del Artesunato por vía parenteral cada 24 horas hasta que haya tolerancia oral, por un máximo de siete 7 días. Por vía IM en el muslo anterior se utiliza como tratamiento previo a referencia.
Aislamiento: los pacientes hospitalizados deben permanecer protegidos de los mosquitos hasta que los estudios microscópicos demuestren que no tienen gametocitos en la sangre.

Control de contactos o expuestos al mismo riesgo

Profilaxis: no está indicada.
Cuarentena: no está indicada. Realizar vigilancia clínica a los expuestos al mismo riesgo.

Control del ambiente

Control del ambiente inmediato: cumplir con las normas de bioseguridad para la atención hospitalaria.
Control de vectores: aplicación residual de insecticidas en torno de los domicilios donde se han confirmado casos. Ver protocolo de respuesta ante casos de SENEPA.
Control de reservorios o fuentes de contaminación: no aplica.

Medidas de control en caso de brote/epidemia

Cuando se produce un brote debe realizarse vigilancia activa, diagnóstico oportuno y tratamiento inmediato ante la confirmación. Recomendar a la población que ante todo cuadro febril realice la consulta inmediata al médico. Refuerzo de las medidas de control con insecticidas residuales. Drenar las aguas estancadas, rellenar los lugares donde se acumulan las aguas, desmalezar las márgenes de ríos y cursos de aguas, mantener el peri domicilio desmalezado y limpio.
En situaciones en que la capacidad de diagnóstico se ve sobrepasada, se puede aplicar quimioprofilaxis en población expuesta.

Medidas de vigilancia y control en caso de desastres

Pueden darse brotes luego de inundaciones y otros desastres como resultado de los cambios ambientales y los desplazamiento poblacionales. En centros de evacuados localizados en áreas palúdicas, es recomendable realizar los rociados durante la fase de emergencia.
Debe implementarse una vigilancia intensificada de febriles en los albergues para captación oportuna y tratamiento adecuado, y reforzar las medidas preventivas.

Medidas internacionales y recomendaciones para viajeros

Para las personas que viajen a zonas de riesgo de transmisión se recomienda la adopción de medidas generales de protección tendientes a evitar la picadura de mosquitos. Administrar quimioprofilaxis de acuerdo a la evaluación de riesgo de la zona de transmisión en el momento del viaje. La droga a utilizar estará de acuerdo al tipo de malaria predominante (consultar al SENEPA). Las mujeres embarazadas y niños de corta edad no deben visitar zonas palúdicas, salvo que sea absolutamente necesario. Para personas que procedan de zonas de riesgo deben acudir inmediatamente al médico ante la aparición de fiebre hasta el período máximo de incubación del plasmodio existente en la zona.
Si se comparte un medio de transporte con casos, la autoridad sanitaria recomendará a la tripulación y a los pasajeros la consulta inmediata ante la aparición de síntomas. Si el medio de transporte continúa viaje a otros países, se deberá informar inmediatamente al país de destino de los viajeros.

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