MENINGOENCEFALITIS BACTERIANAS

Las meningitis tienen una distribución mundial y su expresión epidemiológica depende de diferentes factores como el agente infeccioso, la existencia de poblaciones en hacinamiento (viviendas, instituciones militares, guarderías, orfanatos, campamentos, otras) y características socio económicas de la población así como del medio ambiente (clima).
De manera general, la estacionalidad de la enfermedad se caracteriza por el predominio de las meningitis bacterianas en épocas invernales.
El S. pneumoniae (Spn) es el principal agente causal de meningitis en el Paraguay, tanto en pacientes pediátricos como adultos, siendo la N. meningitidis (Nm) la segunda causa (los serogrupo más frecuentes son B, C y W135). A partir de la introducción de la vacuna contra el Haemophilus influenzae tipo b (Hib) en el año 2003 dentro del esquema regular de vacunación, se observa una importante disminución de los casos de meningitis por este agente etiológico en niños menores de 5 años.

Son enfermedades agudas que se caracterizan por la aparición repentina de fiebre, cefalea intensa, nausea, vómitos, y fotofobia, abombamiento de las fontanelas en los lactantes y rigidez de nuca y de espalda en niños mayores. Las principales secuelas son retardo mental, pérdida de la audición, o de la función de las extremidades. La forma invasiva puede manifestarse con meningitis, proceso inflamatorio de las meninges; en el caso de la Nm, puede manifestarse con otras formas invasivas, pero la más grave es la septicemia o meningococcemia. Se manifiesta con erupción petequial, hipotensión arterial, coagulación intravascular diseminada e insuficiencia de varios órganos. En las meningitis a Hib es común que presenten estupor progresivo y coma.
El método de referencia para el diagnóstico de laboratorio es el cultivo y aislamiento de los agentes en el LCR o sangre y detección de agentes por PCR en tiempo real. Cuando los cultivos son negativos, situaciones que se dan cuando el paciente se encuentra con antibiótico previo al examen, son útiles las pruebas de aglutinación con látex o la PCR. Ver Capítulo 5 “Vigilancia de laboratorio”, toma y envío de muestras.

Los agentes bacterianos más comunes y los más estudiados que causan meningitis son la Neisseria meningitidis -Nm- (serogrupos A, B, C, Y y W135), es un diplococo aerobio gramnegativo; Haemophilus influenzae (serotipos del a al f, el tipo b es el más patógeno) –Hib–, es un cocobacilo gramnegativo; Streptococcus pneumoniae –Spn– (100 serotipos, todas las cepas pueden dar cuadros meníngeos, pero son 7 los serotipos que producen casi el 80% de las meningitis), es un diplococo grampositivo. También se describen casos de meningitis causados por Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Salmonela, y Proteus sp. En las meningitis neonatales son frecuentes los siguientes agentes: Estreptococo grupo B, Escherichia coli, Klebsiella sp, Enterobacter sp, Serratia, Listeria monocytogenes, entre otros.

El ser humano.

En general, la transmisión es de persona a persona a través de las vías respiratorias por gotitas y secreciones de la naso y bucofaringe de personas infectadas, es necesario un contacto íntimo (personas que residen en la misma casa, que comparten el mismo dormitorio, lugares de hacinamiento, guarderías y escuelas) o contacto directo con secreciones respiratorias del paciente. Hasta un 10% de las personas pueden ser portadores asintomáticos, con colonización nasofaríngea de Nm. La transmisión por fómites es insignificante.
En la meningitis neonatal, la transmisión se produce en el canal de parto.

En general, el periodo de incubación de la Nm es de 2 a 10 días con una media de 3 a 4 días; el del Spn es variable, puede ser corto (1 a 3 días); y el del Hib de 2 a 4 días. Los demás varían en función al agente etiológico responsable. La meningitis tuberculosa en general ocurre en los primeros seis meses de la infección.
La transmisibilidad es variable dependiendo del tiempo de persistencia del agente infeccioso en las secreciones respiratorias en casos o portadores, así como de la instalación
del tratamiento precoz. En el caso del Hib puede persistir aún sin secreciones nasales y deja de ser transmisible durante 48 horas siguientes al comienzo del tratamiento con antibióticos (Ceftriaxona, Cefotaxima). Para La Nm y el Spn, los enfermos transmiten hasta que el agente desaparece de las secreciones buco y nasofaríngeas; esto ocurre en el
lapso de 24 horas siguientes al inicio del tratamiento con antimicrobianos a los que sean sensibles y que alcancen concentraciones importantes en las secreciones bucofaríngeas.
La penicilina suprime temporalmente la Nm, pero no los erradica de la boca y la nasofaringe, para esto es necesario utilizar Rifampicina, Ceftriaxona o Cefotaxima.

La susceptibilidad es baja, sin embargo el grupo de edad más vulnerable es el de menores de 5 años, siendo los menores de 1 año y los adultos mayores de 60 años los más
susceptibles a la enfermedad. Los neonatos raramente se enferman por Spn y Hib, por la protección que le confieren los anticuerpos maternos. Esa inmunidad decae después de los 3 meses de edad, que conlleva a un aumento de la susceptibilidad. Con relación al Spn, los adultos mayores y los individuos portadores de enfermedades crónicas o enfermedades inmunodepresoras presentan un mayor riesgo. Para la Nm aparece inmunidacon especificidad de grupo, cuya duración no está precisada, incluso después de las infecciones subclínicas.

Tipo de vigilancia: (1) Vigilancia Universal: toda persona con un síndrome meníngeo que consulta en cualquier servicio debe ser notificado. (2) Vigilancia centinela: Vigilancia de Meningitis y Neumonías Bacterianas (VIMENE) en menores de cinco años; a través de un protocolo de investigación que se aplica en unidades seleccionadas.
Estrategias de vigilancia (ver códigos CIE-10 en listado de eventos Capítulo 2): (1) clínica para detectar todo síndrome meníngeo; (2) laboratorial para la confirmación etiológica; (3) por factores de riesgo a través del monitoreo de coberturas de vacunas.
Modo, periodicidad e instrumentos de notificación: individual e inmediata en la ficha específica. (Ver Capítulo 4 – Instrumentos de notificación) Flujograma de notificación: desde los servicios a la UER, y ésta a la DGVS.

Caso sospechoso de meningitis bacteriana: toda persona con fiebre y cefalea intensa y al menos uno de los siguientes síntomas: vómitos en proyectil, rigidez de nuca, señales de irritación meníngea (Kernig, Brudzinski), convulsiones o petequias. En niños menores de 1 año los síntomas y signos clásicos de fiebre, cefalea y rigidez de nuca pueden estar ausentes o ser difíciles de detectar. Los lactantes pueden presentar inactividad, irritabilidad, inapetencia, somnolencia, vómitos y abombamiento de fontanela.
Caso de meningitis bacteriana: todo caso sospechoso donde el examen del LCR presentados o más de las siguientes características: turbidez, leucocitos aumentados (> de 100/mm3 ), elevación de proteínas (> 100 mg/dl) o disminución de la glucosa (<40 mg/dl).
Caso de meningitis con agente confirmado por laboratorio: todo caso en el que se haya identificado el agente por cultivo microbiológico o por PCR, o en su defecto por algunas pruebas de aglutinación.
Los hospitales centinelas para VIMENE cuentan con el protocolo específico donde constan definiciones de casos para esta vigilancia. En esta Red, se realizan estudios adicionales para la tipificación de los agentes, enviando todas las cepas aisladas al LCSP.

Ante un caso sospechoso de meningitis bacteriana:
Identificación de casos adicionales:
Búsqueda retrospectiva en los servicios de salud: sólo se justifica ante sospecha de brote.
Se realiza la búsqueda de síndromes meníngeos en hospitalizados en establecimientos de la zona desde la semana anterior al inicio del primer caso hasta la fecha de la búsqueda.
Búsqueda activa comunitaria: se realizará una búsqueda activa entre familiares y contactos sociales (escuela, guardería, comedor comunitario, clubes, otros). Se identificarán
informantes claves para esta búsqueda entre familiares, docentes, otros.
Vigilancia intensificada: se comunica al equipo de salud de los establecimientos del barrio o localidad para intensificar la captación de casos e instaurar el tratamiento ante la sospecha en la primera consulta.
Descripción de los casos según tiempo, lugar y persona: se completa la ficha específica.
Construir la línea de tiempo teniendo en cuenta la fecha de inicio de síntomas, de hospitalización, de inicio de tratamiento, de diagnóstico de laboratorio y de egreso. Analizar
según edad, género, residencia o probable lugar de contagio, antecedentes vacunales, tipo de exposición, germen involucrado, tipo de secuelas.
Identificación de contactos y expuestos al mismo riesgo: ídem “identificación de casos”.
Poner bajo vigilancia clínica a los contactos, indicar consulta inmediata ante los primeros síntomas. No se justifica el cultivo de secreciones respiratorias de los contactos ya que el estado de portador es variable.
Identificación de la fuente y factores de exposición: no se justifican los cultivos de secreciones nasofaríngeas de posibles reservorios (portadores) ya que independientemente
del estado todos los contactos íntimos deben recibir la profilaxis. Indagar sobre casos anteriores entre sus familiares y en las instituciones donde concurre con frecuencia la persona. Indagar sobre prácticas de compartir utensilios personales entre la familia, contacto con secreciones respiratorias (naso y bucofaringe) de familiares.

• Tanto Nm, Spn y Hib pueden prevenirse por vacuna. Remitirse al Manual y contactar al personal del PAI.
• Se cuenta con vacunas de Neumo23 para grupos de riesgo y vacunas para Nm en caso de brotes o casos aislados.
• Educación a la población sobre los modos de transmisión, fundamentalmente los hábitos como compartir utensilios personales, besar a niños en la boca, probar la tetina
de la mamadera o el chupete, compartir el mate con los niños, compartir el sorbete o el pico de botellas con bebidas.
• Evitar hacinamientos en hogares e instituciones.

Tratamiento específico: la penicilina por vía parenteral es el antibiótico preferido en caso de Nm comprobada; también son eficaces ampicilina y cloranfenicol. Como el tratamiento se inicia antes de la confirmación del agente, lo ideal en los niños es utilizar una combinación de antibióticos que cubran Nm, Spn y Hib. Si bien la ampicilina, es el antibiótico indicado para Spn y Hib, a condición de que sean sensibles a ella, debe combinarse con una cefalosporina de tercera generación. La penicilina suprime temporalmente la Nm y el Hib, pero no los erradica de la boca y la nasofaringe, para ello deben recibir rifampicina antes de salir del hospital si no se les dio tratamiento con una cefalosporina de tercera generación.
Aislamiento: respiratorio durante 24-48 horas después de haber comenzado la antibioticoterapia.

Profilaxis: quimioprofilaxis post-exposición: está solamente indicada para Nm y Hib, no así para Spn. Se debe realizar dentro de las primeras 24 horas de la sospecha del caso índice.
Debe administrarse a los contactos íntimos entendiendo como tales a los integrantes del núcleo familiar conviviente, y aquellos que no siendo convivientes se comportan como tales en tiempo y proximidad. No está indicada la quimioprofilaxis a contactos ocasionales. Si se trata de un escolar, la quimioprofilaxis la recibirán dentro del aula, solo los compañeros que cumplan con el concepto de “contacto íntimo”. En los jardines maternales y guarderías se hará quimioprofilaxis a todos los niños de corta edad y a todos los adultos que trabajen con esos niños. El personal de salud no está expuesto a mayor riesgo que la comunidad en general, sólo deben recibir quimioprofilaxis si hubo exposición directa. La droga indicada para la quimioprofilaxis es la Rifampicina. Dosis en el caso de Nm; adultos: 600 mg dos veces al día durante dos días; niños mayores de 1 mes de edad: 20 mg/kg/ día dividido en 2 tomas diarias durante dos días (máximo 600mg); menores de 1 mes: 10 mg/kg/día, dividido en 2 tomas por día, dos días. Cuando no se disponga de rifampicina se utilizará ciprofloxacina 500 mg en una sola dosis. En embarazadas está indicada la Ceftriaxona, en dosis de 250 mg IM única dosis. En el caso de Hib, la quimioprofilaxis es con rifampicina con la misma dosis, en una sola toma diaria, durante 4 días. Se realiza en contactos íntimos donde estén presentes menores de 4 años no vacunados o con vacunación incompleta, y/o menores de 1 año sin tener en cuenta estado de vacunación, y/o niños inmunocomprometidos.
Los contactos de los casos sospechosos y/o confirmados pueden recibir la vacuna con el biológico específico para el agente etiológico, si existe la disponibilidad de la misma.
Cuarentena: no aplica. Realizar vigilancia clínica a los contactos íntimos por el período máximo de incubación desde el último momento de la exposición.

Control del ambiente inmediato: cumplir con las normas de bioseguridad extremando la desinfección del equipo, de superficies y de elementos contaminados con secreciones
nasofaríngeas.
Control de vectores: no aplica.
Control de reservorios o fuentes de contaminación: todos los contactos íntimos deben recibir el tratamiento profiláctico incluyendo los posibles reservorios. Ventilar los ambientes. No se justifica el cierre de escuelas, guarderías, clubes, y otras instituciones.

• Cuando se produce un brote debe realizarse vigilancia activa, diagnóstico oportuno y tratamiento inmediato ante la sospecha.
• Recomendar a la población que ante todo cuadro febril realice la consulta inmediata al médico sin automedicarse.
• Ventilar los ambientes de las personas que están expuestas a la infección por vivir en hacinamiento.
• En caso de Nm, la quimioprofilaxis indicada en forma adecuada y oportuna limitará la propagación de la infección.
• Es necesario contar con un umbral para distinguir entre una situación de endemia y brote por Nm, determinar si el brote afecta a una institución cerrada o a la comunidad en general, investigar los nexos ya que los casos secundarios se excluyen de los cálculos del umbral y calcular la tasa de ataque de la cepa en cuestión entre población
en riesgo.
• Si ocurren al menos tres casos de Nm en tres meses, con una tasa de ataque superior a 10 casos por 100.000 habitantes y si la infección es por un serogrupo prevenible por vacunación, debe considerarse la conveniencia de vacunar a los grupos de riesgos.
• La meningitis por Spn puede presentarse como parte de un grupo de enfermedades en centros asistenciales. Para controlar los brotes debe administrarse la vacuna polivalente o la de polisacárido de 23 serotipos según la circunstancia.

Pueden darse brotes en centros de evacuados donde existen condiciones de hacinamiento. Debe implementarse una vigilancia intensificada en los albergues para captación oportuna y profilaxis adecuada. Debe evaluarse la indicación de profilaxis masiva en el centro de evacuado donde se da el caso de Nm y la vacunación a los grupos indicados de acuerdo a la vacuna. Seguir las recomendaciones para control de brotes.

Se recomienda la vacunación a personas que viajan a zonas epidémicas o hiper endémicas de Enfermedad Meningocócica por serogrupos prevenibles por vacunación. No corresponde medida alguna para personas que procedan de zonas de riesgo de transmisión.
Se deberá administrar quimioprofilaxis a todo contacto que compartió un medio de transporte con el caso durante 8 horas o más, de conformidad con los artículos 23 y 31 del RSI (2005). Si el medio de transporte continúa viaje a otros Estados Partes, se deberá informar inmediatamente al país de destino de los viajeros.