MENINGOENCEFALITIS VIRALES y NO PIÓGENA

La meningitis viral tiene distribución mundial, en forma de epidemias o casos esporádicos. En nuestro país el evento está muy poco estudiado por lo que se desconoce su distribución a nivel nacional. En países vecinos se han descripto brotes por arbovirus como el de la de encefalitis por virus San Luis y por Virus del Nilo Occidental, y son muy frecuentes los brotes por enterovirus.

Son enfermedades agudas que se caracterizan por la aparición repentina de fiebre, con signos y síntomas de afección meníngea. Algunos virus como Echo y Coxsackie se caracterizan por un exantema similar al de la rubéola; también pueden presentarse vesículas y erupciones petequiales. Este cuadro agudo rara vez dura más de 10 días. Pueden aparecer parestesias transitorias y manifestaciones encefalíticas y quedar secuelas de hasta un año, como insomnio, cambios en la personalidad, espasmo muscular y debilidad. El restablecimiento suele ser completo. Las infecciones por enterovirus pueden acompañarse con síntomas digestivos y respiratorios. Pueden darse síndrome de tipo encefalítico como las reacciones post infecciosas y post vacunales del sarampión, la parotiditis, la varicela y la vacunación contra la rabia. Una causa frecuente de fiebre neonatal con signos neurales es la infección por enterovirus transmitidos por la madre. El enterovirus 71, en muchos países, es causa de brotes y parálisis.
En la fase aguda, pueden aislarse los virus de muestras de exudado faríngeo o materia fecal, y a veces en LCR y sangre, por cultivo celular e inoculación en animales. Actualmente se utiliza la técnica de PCR en LCR para Enterovirus y Herpes Virus. Para el diagnóstico de arbovirus, en el período agudo es posible realizar RT-PCR de LCR. Es importante destacar que los anticuerpos IgM pueden durar en circulación durante períodos prolongados de tiempo, y puede darse reactividad cruzada dentro de los virus de una misma familia, por lo cual se requiere confirmar los resultados serológicos para corroborar una infección aguda e identificar correctamente el agente etiológico. En el período convaleciente se utilizan pruebas serológicas en LCR o suero, como el MAC ELISA, la inhibición de la hemoaglutinación y la neutralización. Ver Capítulo 5 “Vigilancia de laboratorio” toma y envío de muestras.

Los agentes virales que más producen cuadros de meningitis o encefalitis pueden ser de tipo ARN o ADN. Los de tipo ARN más comunes son: enterovirus, arbovirus, virus del sarampión, virus de la parotiditis, VIH. Los de tipo ADN son: adenovirus, Herpes simplex, Simplex Virus, varicela, Epstein-Barr, citomegalovirus. Entre los arbovirus, el virus de la encefalitis equina del este (EEE) y del oeste (EEO) pertenece a la familia Togaviridae (alfavirus), y el virus de la encefalitis de San Luis (ESL), del Virus del Nilo Occidental (VNO) y el Rocío pertenecen a la familia Flaviviridae.

El reservorio depende del tipo de virus que causa la infección. La mayoría de los enterovirus tienen como reservorio el ser humano.
Se desconocen muchos reservorios de los arbovirus, pueden estar involucrados aves, roedores, murciélagos, reptiles y anfibios; también es posible que sobrevivan en los huevos de determinadas especies de mosquitos (transmisión transovárica).

El modo de transmisión depende del tipo de virus que causa la infección. Puede ser fecal-oral en caso de enterovirus. Los arbovirus se transmiten a través de vectores, por picaduras de mosquitos infectados de los géneros Aedes, Culex, Culiseta o Coquillettidia, según el virus; en el caso de la encefalitis de San Luis sobre todo el mosquito común, Culex pipiens o Culex quinquefasciatus.

Puede haber una variación en función al agente etiológico responsable. En general el período de incubación para los enterovirus es de 2 a 10 días con una media de 3 a 4 días; en los arbovirus puede extenderse hasta 15 días. El mosquito, una vez infectado permanece infectante siempre.

Varía de acuerdo al agente involucrado.

Tipo de vigilancia: vigilancia tipo universal. Toda persona con un síndrome meníngeo o encefalítico que consulta en cualquier servicio debe ser notificado.
Estrategias de vigilancia (ver códigos CIE-10 en listado de ENOS Capítulo 2): (1) clínica para detectar el síndrome y (2) laboratorial para la confirmación.
Modo, periodicidad e instrumentos de notificación: individual e inmediata en la ficha epidemiológica. (Ver Capítulo 4: Instrumentos de notificación).
Flujograma de notificación: desde los servicios (DEH) a la UER, y ésta a la Unidad de Gestión de Datos de la DGVS.

Caso sospechoso de meningitis viral/no piógena: toda persona con fiebre, cefalea y al menos uno de los siguientes síntomas: vómitos en proyectil, rigidez de nuca, señales de irritación meníngea, convulsiones, cuadro encefalítico. En niños menores de 1 año los síntomas y signos clásicos de fiebre, cefalea y rigidez de nuca pueden estar ausentes o ser difíciles de detectar. Los lactantes pueden presentar inactividad, irritabilidad, inapetencia, somnolencia, vómitos y abombamiento de fontanela.
Caso de meningitis/encefalitis viral/no piógena: todo caso sospechoso donde el examen del LCR presenta alguna de las siguientes características: pleocitosis (por lo regular mononuclear, pero puede ser polimorfonuclear en las etapas incipientes), aumento de proteínas, nivel de glucosa normal y ausencia de bacterias.
Caso de meningitis viral/no piógena con agente confirmado por laboratorio: todo caso sospechoso o probable con confirmación etiológica de laboratorio por alguna de las técnicas disponibles.

Ante un caso sospechoso de meningitis viral:
Identificación de casos adicionales:
Búsqueda retrospectiva en los servicios de salud: se realiza ante sospecha de brote. Se realiza la búsqueda de síndromes meníngeos en hospitalizados en establecimientos de la zona desde dos semanas anteriores al inicio del primer caso y hasta la fecha de la búsqueda.
Búsqueda activa comunitaria: se realizará una búsqueda activa entre familiares y contactos sociales (escuela, guardería, comedor comunitario, clubes, otros). Se identificarán
informantes claves para esta búsqueda entre familiares, docentes, otros.
Vigilancia intensificada: se comunica al equipo de salud de los establecimientos del barrio o localidad para intensificar la captación de casos e instaurar el tratamiento de sostén adecuado ante la sospecha.
Descripción de los casos según tiempo, lugar y persona: Construir la línea de tiempo teniendo en cuenta la fecha de inicio de síntomas, hospitalización, diagnóstico de laboratorio y egreso. Analizar según edad, género, tipo y lugar de exposición, agente viral, tipo de secuelas, antecedentes vacunales de acuerdo al virus. Ante brotes realizar la curva epidémica.
Identificación de contactos y expuestos al mismo riesgo: ídem “identificación de casos”.
Para enterovirus buscar contactos con síntomas digestivos y respiratorios; y en caso de arbovirus identificar los febriles inespecíficos entre convivientes y en las viviendas alrededor de la vivienda del caso o sitio probable de exposición. Poner bajo vigilancia clínica a los contactos sanos, e indicar consulta inmediata ante los primeros síntomas.
Identificación de la fuente y factores de exposición: en caso de enterovirus, investigar fuentes de agua contaminada y reservorios (contactos cercanos). Para arbovirus realizar la captura e identificación de vectores transmisores en el área en cuestión y hacer los estudios virológicos en los mosquitos capturados e identificados.

• Respetar los esquemas de vacunación para aquellos virus con vacuna disponible. Remitirse al Manual del PAI.
Para enterovirus:
• Educación a la población sobre medidas de saneamiento e higiene personal, con atención especial al lavado de manos antes de comer o manipular alimentos y luego
de ir al baño.
• Mejora del sistema de eliminación sanitaria de las heces con construcción de redes cloacales.
• Consumo de agua potable, o tratamiento adecuado de la misma.
• Extremar las medidas higiénicas en guarderías infantiles y comedores escolares.
Para arbovirus:
• Educación a la población sobre los modos de transmisión de arbovirus.
• Uso de repelentes y vestimenta de mangas largas.
• Identificación de áreas con riesgo de circulación de vectores transmisores, y educación a la población. Utilización de repelentes (N-N dietil toluamida en concentraciones de 20% al 35%) y ropa protectora contra picaduras cuando se desplaza a un área de riesgo. Reducción de criaderos de mosquitos en casas y peri domicilios.

Profilaxis: no indicada.
Cuarentena: no aplica.

Tratamiento específico: medidas de soporte durante la hospitalización, administración de fluido intravenoso, soporte respiratorio y prevención de infecciones secundarias.
Aislamiento: precauciones de tipo entéricas durante 7 días después de haber comenzado la enfermedad por enterovirus.

Profilaxis: no indicada.
Cuarentena: no aplica.

Control del ambiente inmediato: para enterovirus se recomienda el escrupuloso lavado con agua lavandina al 1% para desinfección de sanitarios o todo aquel ambiente o material que eventualmente pudiera estar en contacto con la materia fecal de personas enfermas.
Extremar las medidas entéricas.
Control de vectores: para los arbovirus, control de mosquitos adultos con fumigación alrededor de la vivienda del caso.
Control de reservorios o fuentes de contaminación: para enterovirus potabilización de agua contaminada. Lavado con agua lavandina al 1% para desinfección de sanitarios o todo aquel ambiente o material que eventualmente pudiera estar en contacto con la materia fecal de personas enfermas. NO SE JUSTIFICA EL CIERRE DE ESCUELAS, GUARDERÍAS, CLUBES, y otras instituciones.

Cuando se produce un brote debe intensificarse la vigilancia, identificar la población expuesta y recomendar extremar las medidas de prevención individuales y comunitarias, y
la consulta inmediata al médico sin automedicarse ante todo cuadro febril.
En caso de enterovirus, se debe eliminar cualquier fuente común; potabilizar el agua de consumo; en Jardines maternales extremar las precauciones entéricas.
En caso de arbovirus, deben realizarse las medidas de control de vectores según recomendaciones del SENEPA

Implementar vigilancia de síndrome meníngeo en albergues.
Pueden darse brotes por enterovirus en albergues donde las condiciones sanitarias no son las adecuadas o el agua para consumo humano no tiene un tratamiento adecuado.
Debe implementarse una vigilancia intensificada en los albergues para captación oportuna e intensificación de medidas de prevención y control. Seguir las recomendaciones para control de brotes.
Para los arbovirus, en caso de desastres que impliquen movilización de población y asentamientos en condiciones precarias, con deficiencias en la recolección de basura y provisión de agua, se recomienda implementar o reforzar las medidas de control larvario y destrucción de criaderos.

Arbovirus: cumplimiento de normas de RSI para evitar la propagación de vectores en medios de transporte terrestre, aéreo o por barcos desde zonas con infestación hacia áreas libres. Para viajeros que van a áreas endémicas se recomienda extremar las medidas preventivas para evitar la picadura de mosquitos. Para aquellos que regresen de estas áreas, se sugiere la consulta inmediata ante la aparición de fiebre dentro de los 15 días luego del regreso.
Enterovirus: se sugiere extremar las medidas de prevención para enfermedades de transmisión hídrica y fecal-oral para viajeros a cualquier sitio.