POLIOMIELITIS

Antes de la implementación del Programa Ampliado de Inmunizaciones, la poliomielitis era una enfermedad de distribución mundial que afectaba principalmente a lactantes y niños pequeños En países de clima tropical, la distribución de los casos es uniforme durante todo el año, con mayor frecuencia durante el verano y el otoño. La mayor incidencia de la enfermedad clínicamente identificada se observa en zonas templadas. Actualmente solo quedan dos países endémicos en el mundo: Pakistán y Afganistán.

Es una enfermedad vírica que se reconoce por la aparición aguda de parálisis fláccida. La mayoría de los infectados con el polio virus salvaje presentan una infección asintomática o cuadros leves, generalmente cuadros respiratorios o gastrointestinales autolimitados, que no pueden distinguirse clínicamente de otros agentes. Las infecciones subclínicas son comunes.
Antes de la fase de erradicación, la mayor parte de los casos se presentaban en menores de seis meses; actualmente pueden ser en mayores, adolescentes y adultos. La parálisis debida a la poliomielitis presenta las siguientes características: es aguda (instalación en menos de cinco días, desde el inicio de la parálisis hasta que llega a su nivel máximo), es flácida (ausencia o disminución del tono muscular); generalmente aparece fiebre al inicio, no presenta alteración de la sensibilidad (puede haber dolor intenso en músculos afectados y parestesias), es asimétrica, ascendente, con reflejos osteotendinosos disminuidos o abolidos, rápidamente atrófica y deja secuela permanente. Los diagnósticos diferenciales más comunes, son el Síndrome de Guillain-Barré (SGB) y la mielitis transversa. Otros trastornos que podrían presentar síntomas similares son: neuritis traumática, tumores y, con menos frecuencia, meningitis/encefalitis y las enfermedades producidas por diversas toxinas. La diferencia más importante entre la poliomielitis y las demás causas de parálisis fláccida aguda (PFA) es que, en la poliomielitis, las secuelas paralíticas generalmente son graves y permanentes, mientras que en las demás causas la PFA tiende a resolverse o a mejorar 60 días después de iniciada. A fines de la vigilancia, es importante saber que hay otras enfermedades que cursan como PFA las cuales son: parálisis discalémica, parálisis Braquial Aguda, polineuritis post infecciosa, meningoencefalitis viral, polineuritis, meningoencefalitis, polirradiculoneuritis, polineuritis toxica (organofosforado), parálisis por otros enterovirus (Echo Coxsackie) e hipotonía en miembro inferior.
La confirmación por el laboratorio se realiza mediante cultivos en muestras de heces, obtenidas en los primeros 14 días posteriores al inicio de la parálisis. La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) es un medio diagnóstico alternativo, muy utilizado actualmente. La muestra de heces constituye el material más adecuado para el aislamiento de polio virus.
Puede realizarse estimulación rectal, pero sin usar supositorios o enemas. Si no se puede recolectar una muestra de heces del caso de AFP dentro de los 14 días posteriores al inicio de la parálisis, o si una muestra de heces llega a un laboratorio en malas condiciones, el TAG recomienda que los países recojan una muestra de heces de cada uno de los tres contactos, preferiblemente de familiares cercanos, contactos del hogar, vecinos o compañeros de juego (todos menores de 5 años). Ver Capítulo 5 “Vigilancia de laboratorio”.

El polio virus pertenece al género enterovirus de la familia Picornaviridae, y se clasifican en 3 serotipos 1, 2 y 3. Los 3 pueden provocar parálisis, pero el tipo 1 lo hace con mayor frecuencia, el tipo 3 en menor medida, y el tipo 2 rara vez. La mayoría de las epidemias se deben al polio virus de tipo 1.

El ser humano es el único reservorio. Puede permanecer viable en aguas servidas hasta por 17 semanas.

Fundamentalmente por contagio de una persona a otra. La transmisión fecal-oral es muy común en países en desarrollo, donde el saneamiento es deficiente, por consumo de agua o alimentos contaminados; la transmisión orofaríngea es frecuente en los países industrializados y también durante los brotes.
El virus está generalmente presente en las heces antes del comienzo de la enfermedad paralítica y es excretado durante varias semanas, la excreción se reduce paulatinamente, por lo que la probabilidad de aislamiento viral es mayor durante la primera semana posterior al inicio del cuadro paralítico.

En promedio, el periodo de incubación desde el momento de la exposición al virus hasta la aparición de parálisis es de 7 a 21 días (con un mínimo de 4 días y un máximo de 35 días). En individuos susceptibles la eliminación del virus se realiza por la orofaringe en cantidades mínimas durante una semana, y por las heces durante aproximadamente seis
semanas. Los pacientes son potencialmente infecciosos mientras persiste la excreción fecal. En los individuos re infectados, la eliminación del virus ocurre por períodos más reducidos.

Toda persona no inmunizada es susceptible de contraer la enfermedad. Los niños que nacen de madres inmunes muestran inmunidad pasiva transitoria por algunas semanas.
La inmunidad adquirida por infecciones clínicas y asintomáticas confieren inmunidad con especificidad de tipo; la inmunidad por la serie completa de la vacuna dura toda la vida.
Se cree que la inmunidad cruzada entre distintos tipos de polio virus es escasa o nula.

Tipo de vigilancia: universal a través de la Vigilancia de las parálisis fláccidas agudas en menores de 15 años.
Estrategia de vigilancia: (Ver los códigos CIE-10 considerados para las estrategias de captura para este evento en el Listado de ENO que consta en el Capítulo 2): (1) clínica o sindrómica para la identificación de los casos de parálisis fláccida aguda; (2) laboratorial para su confirmación; (3) factores de riesgo a través del monitoreo de coberturas de
vacunación como estrategia para detectar riesgos en la población. TODOS LOS CASOS SOSPECHOSOS DEBEN CONTAR CON EL SEGUIMIENTO A LOS 60 DÍAS A FIN DE CONSTAR LA PRESENCIA O NO DE SECUELAS. La persistencia de la parálisis es uno de los criterios para diagnóstico diferencial con otras enfermedades que causan parálisis fláccida aguda.
Sin embargo, la presencia o no de secuelas no es suficiente para establecer el diagnóstico o clasificar el caso.
Modo de notificación: inmediata e individual en ficha específica, y negativa en planilla semanal de las ENOs. (Ver Capítulo 4 – Instrumentos de notificación).
Flujo de notificación: ante un caso sospechoso el profesional de salud notifica al responsable de la vigilancia epidemiológica del servicio de salud, éste a la UER correspondiente, y ésta a la VENOCD/DGVS, la que comunica al PAI. Un caso confirmado de poliomielitis a polio virus salvaje debe notificarse a la DAR y ésta al RSI.

Caso sospechoso: toda persona menor de 15 años que presente parálisis (fuerza muscular disminuida o ausente) Flácida (tono muscular ausente o reducido) aguda, sin historia de traumatismo. O toda persona de cualquier edad que provenga de países endémicos y que presente cualquier tipo de parálisis no asociada a un traumatismo.
Caso confirmado: caso sospechoso que ha sido confirmado por aislamiento positivo del polio virus salvaje (o polio virus derivado cVDPV), con presencia o no de parálisis residual.
Caso asociado a la vacuna: caso sospechoso en el cual se aísla polio virus vacunal como causa de la parálisis.
Caso compatible: caso sospechoso que no es estudiado adecuadamente, se pierde durante su seguimiento o que fallezca sin que se haya tomado una muestra de materia fecal
dentro los primeros 14 días posteriores al inicio de la parálisis, o que no pueda establecer un diagnóstico alternativo.
Caso descartado: caso sospechoso en el cual se obtuvo una muestra de heces adecuada y cuyos resultados fueron negativos para polio virus con evolución y valoración neurológica que descarta la posibilidad de poliomielitis o caso sospechoso donde se confirma otro diagnóstico y la evolución y valoración neurológica descartan la posibilidad de poliomielitis

Ante un caso de parálisis fláccida aguda
Identificación de casos adicionales:
IMPORTANTE: la búsqueda minuciosa de casos adicionales de parálisis fláccida aguda asegura la detección temprana, facilita el control y permite el tratamiento apropiado de los casos no identificados ni notificados
– Búsqueda activa comunitaria: se inicia con el censo intrafamiliar y extra familiar (guarderías, escuelas, lugar de trabajo, otros), con el fin de captar otros casos sospechosos. Se realiza paralelamente el monitoreo rápido de cobertura en la comunidad para la vacunación a susceptibles ante la presencia de niños con esquema de vacunación incompleta.
Ante la sospecha de circulación de polio salvaje realizar la búsqueda de casos adicionales casa por casa en la localidad, acompañando a las actividades de monitoreo
rápido de coberturas y a la vacunación.

– Búsqueda activa institucional: realizar la revisión de los diagnósticos de los registros de entrada de los servicios de urgencia, consultorio e internados de pediatría teniendo en cuenta la definición de caso sospechoso y criterios de inclusión como: Síndrome de Guillain Barre, Mielitis transversa, Neuritis traumática, neuropatías infecciosas y toxicas, Miastenia gravis y otras enfermedades que cursan con PFA. (ver códigos CIE-10 en el listado de eventos en el Capítulo 2 de este manual). Y luego analizar si cumplen con la definición de caso con la revisión de la historia clínica o con entrevista al casos o familiares.
Vigilancia intensificada: la sospecha de circulación de polio salvaje alertar al equipo médico de los centros asistenciales de la localidad para que intensifiquen la sospecha, la
notificación y la toma de muestra.

Descripción de los casos según tiempo, lugar y persona: construir la línea de tiempo teniendo en cuenta la fecha probable de exposición, de inicio de síntomas, de consulta, de
hospitalización, de toma de muestra, de resultado y de egreso. Se utilizan estas fechas para evaluar la operatoria del sistema de salud. Con los casos acumulados de PAF analizar las proporciones según edad, sexo, residencia, factores de riesgo, estado de vacunación. Ante un brote de polio salvaje realizar la curva epidémica y el mapeo de casos.
Identificación de contactos y expuestos al mismo riesgo: se debe confeccionar el listado de contactos durante las búsquedas activas de casos. Poner bajo seguimiento clínico por 35 días después del último contacto e indicar consulta inmediata ante la aparición de los primeros síntomas compatibles.
Identificación de la fuente y factores de exposición: se investigan las exposiciones y contactos anteriores al caso índice. Ante la identificación de un caso sospechoso, y si se
encuentra dentro de los 14 días de inicio de sus síntomas, se toma una muestra de heces.

• Educar a la población sobre el modo de transmisión de la enfermedad, las secuelas y los esfuerzos para su eliminación. Resaltar las ventajas de empezar la vacunación de manera oportuna y de cumplir con el esquema.
• Iniciar o completar esquemas de vacunación según edad.
• La vacunación es el método más efectivo para el control de la poliomielitis, el cual ha sido eficaz para prevenir esta enfermedad. Las estrategias recomendadas para mantener la eliminación de la poliomielitis incluyen el mantenimiento de altas coberturas de vacunación de rutina, coberturas mínimas de 95% en cada municipio y
la realización de jornadas nacionales de vacunación con la vacuna oral en menores de 5 años. Se recomienda realizar jornadas anuales de vacunación para alcanzar una cobertura de 95%. Las coberturas rutinarias de vacunación deben ser validadas con los monitoreos rápidos de cobertura.

Tratamiento: no existe tratamiento específico para la poliomielitis. Las medidas de sostén para conservar la vida preservando las funciones vitales constituyen la única forma de atención médica durante la etapa aguda. Una vez superado el periodo agudo, la fisioterapia y todas las medidas que faciliten la recuperación de los movimientos y funciones de locomoción pueden ayudar a los pacientes. Los casos más graves pueden requerir ayuda respiratoria. Según sea la gravedad de los síntomas se pueden utilizar: antibióticos (cuando haya complicaciones, como una infección urinaria). Calor húmedo para el dolor y los espasmos. Fisioterapia. Analgésicos.
Aislamiento: aislamiento de contacto y manejo adecuado de excretas, si la enfermedad es causada por el virus salvaje.

Profilaxis: no se dispone de ningún método quimio profiláctico.
Vacunación: se recomienda la inmunización de los contactos cercanos según edad y esquema de vacunación, pero quizás no contribuya al control inmediato ya que los susceptibles ya estarían infectados.
Restricción en la movilización: el aislamiento en el hogar es poco útil, dado que muchos contactos del grupo familiar ya están infectados antes que se diagnostique la poliomielitis.

Control del ambiente inmediato: desinfección concurrente por medio de desinfectante apropiado de las heces y de los artículos contaminados con los mismos, en caso de virus salvaje.
Control de reservorios: como no existe tratamiento específico, la mejor medida para evitar la transmisión son las precauciones entéricas si la enfermedad es causada por el virus salvaje.

La existencia de un solo caso de poliomielitis requiere la implantación de medidas urgentes de investigación y control que incluya: la definición del territorio epidémico (familia, colegio, centro de trabajo, municipio, grupo social, etc.) y se realizará una descripción témporo espacial de los casos aparecidos. Para todo caso se completará la ficha de investigación específica y deberá realizarse la búsqueda activa de casos a través de la investigación en unidades de salud y la comunidad para asegurarse que ningún caso pase desapercibido; además se realizarán contactos diarios con hospitales, laboratorios y colegios con seguimiento activo de cualquier caso sospechoso, los cuales serán investigados, tratados y analizados de acuerdo con las recomendaciones dadas anteriormente. La respuesta debe iniciarse en un plazo de cuatro semanas ante la confirmación del caso índice y debe constar un mínimo de tres rondas de vacunación masiva realizadas con cuatro a seis semanas de diferencia.

El hacinamiento de grupos no inmunes y el colapso de la infraestructura sanitaria constituyen peligros de epidemias. Se deben extremar las medidas de prevención y controlar las coberturas de vacunación.

Es un evento de notificación internacional inmediata según el RSI. Toda persona que viaje a países endémicos debe estar vacunados adecuadamente contra la Poliomielitis. Consultar con el PAI.