RABIA HUMANA

La distribución de la enfermedad es mundial Se trata de una enfermedad presente en todos los continentes excepto en la Antártida, pero, según la OMS, más del 95% de las muertes humanas se registran en Asia o en África. La rabia es una de las enfermedades tropicales desatendidas que afecta principalmente a poblaciones pobres y vulnerables que viven en zonas rurales remotas. Aproximadamente el 80% de los casos humanos ocurren en zonas rurales. Las Américas ha logrado reducir en un 98% la incidencia de la rabia humana transmitida por perros en los últimos 30 años, con alrededor de 300 casos en 1983 a 2 casos en 2020 (OPS).

Se trata de una encefalomielitis vírica aguda siempre mortal; el inicio suele ser precedido por sensación de angustia, cefalea, fiebre, malestar general y alteraciones sensoriales indefinidas, que a menudo guardan relación con el sitio de la mordedura de un animal.
La excitabilidad, hidrofobia y la aerofobia son síntomas frecuentes, con espasmos de los músculos deglutorios, después se presentan delirios y convulsiones. Estos síntomas clásicos de rabia humana se observan en las dos terceras partes de los casos, mientras que los restantes presentan parálisis de los músculos de los miembros y de los músculos respiratorios con disminución de la conciencia. Los espasmos fóbicos pueden estar ausentes en la forma paralítica. Al cabo de una o dos semanas sobreviene el coma y la muerte, por lo general a consecuencia de parálisis respiratoria.
En humanos, la confirmación laboratorial en vida, se realiza por el método de Inmunofluorescencia directa (IFD), en impronta de córnea, raspado de mucosa bucal, tejido bulbar de folículos pilosos, obtenidos por biopsia de piel de región cervical. La realización de necropsia post-mortem es de extrema importancia para la confirmación diagnóstica. La prueba biológica es una técnica para aislamiento del virus en ratones de laboratorio. Ver Capítulo 5 “Vigilancia de laboratorio”, toma y envío de muestra.

El virus de la rabia pertenece al género Lyssavirus de la familia Rabdoviridae. Existen 11 variantes del virus rábico. En el país se conocen las variantes 1 y 2 (canino), 3 (murciélago hematófago) y la 4 (murciélago no hematófago). La variante 3 es actualmente la predominante. Las variantes 1 y 2 se consideran controladas en Paraguay.

En el área urbana el perro es el principal reservorio de la rabia urbana y en menor grado el gato. En el área silvestre, los principales reservorios son los murciélagos (hematófagos y no hematófagos), zorros y monos. En la zona rural, la enfermedad afecta animales de importancia económica como bovinos, equinos, y otros.

La transmisión del virus de la rabia se produce por mordedura, rasguño o lamida de un carnívoro o quiróptero rabioso (el virus se encuentra en la saliva), o por contacto de la saliva con una lesión reciente o con mucosas. En América Latina, es común la transmisión de los vampiros infectados a los animales domésticos.

En humanos, en general es de 3 a 8 semanas, pero puede ser de 9 días y hasta 7 años según la gravedad de la herida, la ubicación, la inervación y la distancia al encéfalo, la cantidad y la cepa de virus introducido. El período de transmisibilidad en perros y gatos es de 3 a 7 días antes de que aparezcan los síntomas clínicos y durante todo el ciclo de la enfermedad. En estudios con murciélagos se ha demostrado que excretan virus hasta 12 días antes de la enfermedad.

Todos los mamíferos son susceptibles, en diverso grado, pero tal situación puede ser influida por la cepa del virus. Los seres humanos son más resistentes a la infección que otras especies de animales.

Caso expuesto al virus rábico: toda persona con mordedura o lamedura de mucosa o herida producida por un animal silvestre, perros o gatos imposibles de observar, o sospechosos de rabia.
Caso sospechoso: toda persona que presenta cuadro clínico compatible con un síndrome neurológico agudo (encefalitis) con predominio de signos de hiperactividad o de síndrome paralítico, generalmente seguido de insuficiencia respiratoria, que progresa hacia el coma y la muerte, con antecedentes o no de exposición al virus rábico.
Caso confirmado: caso sospechoso, en que se demuestre infección por virus rábico a través del estudio por laboratorio o caso sospechoso con antecedentes de exposición a animal rabioso confirmado por laboratorio.
Confirmado por criterio clínico epidemiológico: casos sospechosos sin posibilidad de confirmación laboratorial, con antecedente de exposición al virus rábico, en una zona de comprobada circulación viral.

Ante un caso de exposición a virus rábico o caso sospechoso:
Identificación de casos adicionales:
Búsqueda retrospectiva en los servicios de salud: no se justifica.
Búsqueda activa comunitaria: identificación de personas agredidas por el mismo animal a través de informantes claves, en este caso interrogar al mismo paciente, familiares, convivientes o amigos.
Vigilancia intensificada: sólo es necesario en caso de comprobación de circulación del virus en la zona. Ante esta situación se debe alertar a los equipos de salud para indicar inmediatamente tratamiento ante este tipo de exposiciones.
Descripción de los casos según tiempo, lugar y persona: se debe completar la ficha individual. Realizar un mapeo según residencia. Construir la línea de tiempo de cada caso
que inicia tratamiento destacando fecha de captación, de exposición al virus, de inicio de tratamiento y de culminación de tratamiento. Ante un caso sospechoso o confirmado continuar la línea de tiempo marcando período de incubación, fecha de captación, fecha de confirmación de laboratorio, fecha y condición de egreso.
Analizar según edad, género y tipo de exposición.
Identificación de contactos y expuestos al mismo riesgo: ídem “identificación de casos”.
Identificación de la fuente y factores de exposición: en caso de animales domésticos, se realiza la identificación del animal agresor, comprobación de estado vacunal y observación por 10 días. En caso de animales silvestres, se indica directamente vacunación a la persona expuesta.

• Si bien no se ha demostrado la transmisión del enfermo al personal de salud, las personas que atiendan directamente al paciente deben conocer los posibles riesgos de la infección de la saliva y usar equipos de protección personal de contacto y para aerosoles.
• Educación a la población sobre el modo de transmisión y los métodos de prevención.
• Vacunación anual a canes y gatos.
• Esterilización de canes y gatos.
• Tenencia responsable de animales: alimentación adecuada, paseo con bozales en perros agresivos.
• Ante la muerte, por cualquier causa, de un animal potencial reservorio de rabia, se deberá remitir la cabeza al laboratorio de diagnóstico, herméticamente cerrado en una
bolsa de plástico doble, con fecha de embalaje, identificado y remitido en el menor plazo posible, en recipientes adecuados (isopor) con hielo picado alrededor. Cuando los animales son pequeños (murciélagos, ratas, hámster) se envía el cuerpo entero por un servicio de transporte rápido.

Tratamiento específico: atención inicial: comprende el lavado de la herida con agua y jabón común. La herida puede suturarse por motivos estéticos y de profundidad. Si la sutura se realiza los puntos deben quedar separados de manera que no impidan la salida de sangre y líquidos trasudados. Tratamiento de apoyo: para rabia clínica, atención de sostén.
Aislamiento: aislamiento de contacto (precauciones estrictas) respecto a la saliva mientras dure la enfermedad.

Profilaxis: pre-exposición a grupos de riesgo como veterinarios, personal de laboratorio rábico, personal de campo en contacto con animales, funcionarios de zoológicos y viajeros a zonas endémicas; esquema: consultar con el PNCZ; post exposición: administración de inmunoglobulina humana en el sitio de la herida en una sola dosis de 20 UI por Kg de peso, infiltrado mitad de dosis alrededor de la herida y el resto vía intramuscular glútea.
La vacuna antirrábica se aplica una 1 dosis completa independientemente de la edad, en región deltoides si es adulto y en cara anterolateral del muslo, si es un niño menor de tres años, a razón de cuatro dosis los días 0, 3, 7 y 14 días después de la exposición, tomando como día cero el día del inicio de la vacunación.
Cuarenta: no se recomienda.

Control del ambiente inmediato: desinfección concurrente de la saliva y los artículos contaminados con ella.
Control de vectores: no aplica.
Control de reservorios o fuentes de contaminación: detener y someter a observación clínica, durante 10 días como mínimo a todo perro o gato aparentemente sano que haya
mordido a una persona y aquellos que tuviesen indicios de la enfermedad deberán ser sacrificados y examinados en busca del virus rábico.

Vacunación masiva de perros y gatos por medio de programas intensivos auspiciados por las autoridades en colaboración con otras instituciones encargadas de salud animal. En zonas urbanas detección y captura de los perros sin dueño.

En caso de inundaciones u otros desastres, se deben construir caniles fuera de los albergues, vacunación de los animales, y observación y estudio en caso de sospecha.

Vacunación antirrábica pre- exposición a todo viajero a zona endémica de rabia: tres dosis, los días 0, 7 y 28 con posterior dosaje de anticuerpos. Para los animales que proceden de otros países, se debe exigir certificado de vacunación del área de origen y dosaje de anticuerpos.