RUBEOLA

Antes de la inmunización generalizada, la rubéola era una enfermedad endémica de distribución mundial con epidemias cada 5 a 9 años. En el 2007 la Región de las Américas
experimentó los últimos brotes importantes relacionados a la importación, y en Paraguay el último brote se registró en el año 2003, y los últimos casos aislados se confirmaron en 2005. Según la OMS, actualmente la rubeola mantiene su endemicidad en 16 países de África, en 5 de la región del Mediterráneo Oriental y en 11 países de Europa.

Es una enfermedad viral febril benigna, que se caracteriza por una erupción maculopapular difusa, indistinguible clínicamente del exantema febril que se observa en el sarampión, el dengue, la infección por el parvovirus B 19, entre otras enfermedades que cursan con exantema.
La rubéola puede presentarse de forma subclínica en un 30 a 50 % de los casos. En niños, la enfermedad es usualmente leve, con fiebres bajas, náuseas y erupciones transitorias.
El periodo prodrómico es de 1a 5 días con síntomas inespecíficos, que también son comunes en un número importante de otras afecciones virales. El exantema presenta una
distribución que se inicia en la cabeza, ya sea en la cara, cuero cabelludo o cuello, para luego seguir al resto del cuerpo (cefalocaudal); su máxima intensidad se presenta en el segundo día y desaparece alrededor del sexto día y tiene un duración media que fluctúa de 5 a 10 días, coincidiendo generalmente con el inicio de la fiebre. Otra característica importante de la enfermedad es la presencia de linfoadenopatías, principalmente de ubicación retroauricular, cervical y occipital; estas adenopatías suelen aparecer entre 5 a 10 días antes del exantema.
Los adultos pueden desarrollar artritis y artralgias. La infección durante el embarazo temprano puede causar la muerte del feto o el síndrome de rubéola congénita (SRC), el cual se caracteriza por defectos múltiples, particularmente al cerebro, corazón, ojos y oídos (ver protocolo de vigilancia del SRC). No hay tratamiento específico para la rubéola.
Para el diagnóstico diferencial se consideran enfermedades importantes: sarampión, dengue, eritema infeccioso y exantema súbito, los virus Coxsackie, ECHO, entre otros.
Para la confirmación de laboratorio las técnicas utilizadas son: ELISA para IgM e IgG, o PCR. En el laboratorio se realiza pruebas en paralelo con el sarampión; y otros diagnósticos diferenciales como herpes 6, dengue y parvovirus B19 según la disponibilidad de reactivos. Ver Capítulo 5 “Vigilancia de laboratorio”. 

El virus de la rubéola es un virus RNA, que pertenece al género Rubivirus de la familia Togaviridae.

El ser humano es el único huésped natural del virus de la rubéola.

La transmisión es directa de persona a persona por medio de gotitas expulsadas del aparato respiratorio de personas infectadas, y por dispersión de gotitas suspendidas en el aire, que entran en contacto con las vías respiratorias superiores o la conjuntiva. Los lactantes con síndrome de rubéola congénita arrojan grandes cantidades de virus durante un año en las secreciones faríngeas y en la orina, y son fuente de infección para sus contactos.

El periodo de incubación; es de 14 a 22 días, en promedio 17 días. La transmisibilidad es de 5 a 7 días antes del inicio del exantema y 5 a 7 días después.

Son susceptibles todas las personas no inmunizadas, que no hayan padecido la enfermedad. La inmunidad pasiva es adquirida a partir de los anticuerpos maternos y la inmunidad activa se adquiere por medio de la infección natural o por la vacunación. Los niños cuya madre ha adquirido inmunidad, generalmente permanecen protegidos por los anticuerpos de ella durante los primeros seis a nueve meses de vida. La inmunidad activa es de duración prolongada y frecuentemente dura toda la vida.

Tipo de vigilancia: universal, integrada al sarampión a través de la vigilancia de Enfermedades Febriles Eruptivas (EFE). Estrategia de vigilancia (Ver los códigos CIE-10 en el Listado de ENO en el Capítulo 2): (1) clínica o sindrómica (síndrome febril exantemático junto a sarampión) para la identificación de los casos sospechosos; (2) laboratorial para su confirmación; (3) factores de riesgo a través del monitoreo de coberturas de vacunación como estrategia para detectar riesgos en la población., y el antecedente de viajes o contactos a zonas donde circula el virus.
Modo, periodicidad e instrumentos de notificación inmediata e individual en ficha específica, y negativa (esta notificación resulta de la realización de la búsqueda activa institucional en forma semanal bajo los lineamientos detallados en procedimientos de investigación/identificación de casos adicionales/búsqueda activa institucional de este mismo protocolo) en planilla semanal de las ENOs. (Ver Capítulo 4 – Instrumentos de notificación) Flujo de notificación: ante un caso sospechoso el profesional de salud notifica al responsable de la vigilancia epidemiológica del servicio de salud, éste a la UER correspondiente, y ésta a la VENOCD/DGVS, la que comunica al PAI. 

Caso sospechoso: toda persona que presente fiebre y erupción maculopapular, o cuando un trabajador de salud sospeche rubéola. Cómo rubeola y sarampión se encuentran bajo vigilancia del síndrome febril exantemático la definición de caso es la misma para ambos.
Caso confirmado por laboratorio: es un caso sospechoso de rubéola en el que se demuestra esta etiología por IgM positivo, seroconversión de IgG en muestras pareadas, PCR o Caso confirmado por nexo epidemiológico: caso sospechoso con nexo epidemiológico con otro caso confirmado por laboratorio. Caso confirmado clínicamente: es un caso sospechoso que, por cualquier motivo, no se investiga completamente, o sin especímenes adecuados para el análisis de laboratorio. Puesto que no se pudo confirmar la infección por sarampión o rubéola, ni se pudo descartar con conocimiento de causa, estos casos se consideran una falla del sistema de vigilancia y se los confirma clínicamente.
Caso descartado: un caso sospechoso que se haya investigado exhaustivamente, incluida la obtención demuestras serológicas adecuadas, donde no se tienen resultados positivos para rubéola por ninguna de las técnicas y no tiene ninguna vinculación epidemiológica con un caso confirmado por laboratorio u otro antecedente de riesgo.
Caso importado: un caso confirmado en una persona que viajó a otro país donde circulaba el virus durante el periodo de posible exposición (entre 7 y 21 días antes de la aparición de la erupción); y un residente nacional confirmado que no viajó pero que fue infectado por un virus importado (se puede o no conocer la fuente). Es de suma importancia que se obtenga una muestra para aislamiento viral con el objeto de identificar la procedencia del virus importado.
Caso post-vacunal: es aquel en el que se demuestra que el paciente fue vacunado dentro de 7 a 22 días previos con una vacuna conteniendo los componentes contra rubéola. Esta clasificación debe ser precedida por una exhaustiva investigación de campo con la finalidad de buscar otros casos sospechosos. Esta investigación se realiza bajo un protocolo estricto y verificado durante la Unidad de Análisis.
Dado que nos encontramos en fase de eliminación, los criterios de confirmación y clasificación de casos incluyen una serie de aspectos adicionales que requieren la revisión
integral de cada caso. Por esa razón las clasificaciones siguientes son realizadas a nivel nacional.

Ante un caso sospechoso de rubéola
Identificación de casos adicionales:
Búsqueda activa comunitaria: se inicia con el censo intrafamiliar y extra familiar (guarderías, escuelas, lugar de trabajo, otros), con el fin de captar otros casos sospechosos,
iniciar o completar esquema de vacunación. Completar la ficha individual ante nuevos casos identificados y tomar muestra de sangre e hisopado nasofaríngeo u orina para biología molecular.
Búsqueda activa institucional: realizar la revisión de los diagnósticos de los registros de entrada de los servicios de urgencia, consultorio e internados de pediatría teniendo en cuenta los criterios de inclusión. La búsqueda se debe realizar retrospectivamente hasta un mes desde la fecha de inicio de síntomas del caso. Los criterios de inclusión para realizar la búsqueda en los registros, además de la rubéola, son los diagnósticos diferenciales más frecuentes como sarampión, sarampión alemán, dengue con erupción, escarlatina y signos y síntomas como erupción, enfermedad eruptiva, rash, eritema, exantema súbito, exantema viral y otros (ver códigos CIE-10 en el listado de eventos en el Capítulo 2 de este manual). Y luego analizar si cumplen con la definición de caso con la revisión de la historia clínica o con entrevista al caso o familiares.
Vigilancia intensificada: ante los primeros resultados positivos o ante una fuerte sospecha de rubéola alertar a todos los servicios de salud para fortalecimiento de la captación
y notificación inmediata de casos.
Descripción de los casos según tiempo, lugar y persona: ante un caso de rubéola se realiza la línea de tiempo teniendo en cuenta la fecha probable de exposición, inicio de síntomas, consulta, sospecha, solicitud de pruebas de laboratorio, resultado de laboratorio, hospitalización si así lo requiere y egreso. Ante un brote con un número importante de casos construir la curva epidémica graficando cada 7 días (semana). Analizar las proporciones según edad, sexo, residencia y estado de vacunación.
Identificación de contactos y expuestos al mismo riesgo: realizar el listado de contactos y poner bajo seguimiento clínico diario, por tres semanas.
Identificación de la fuente y factores de exposición: identificando e investigando los contactos previos al caso índice puede conocerse la ruta de ingreso del virus al país, barrio,
localidad o institución. Diagramar la cadena de transmisión. Se deben obtener muestras de los 5 a 10 primeros casos de la cadena de transmisión.

• Educar a la población sobre la forma de transmisión de la enfermedad y de las formas graves, fundamentalmente del SRC, y la necesidad de recibir la vacunación de manera oportuna y de cumplir con el esquema de vacunación.
• Alcanzar coberturas vacunales de 100% con SPR en los menores de 5 años en todos los municipios.
• Vacunar con SR a los adolescentes y a los adultos que no cuenten con su esquema completo con dos dosis de SR.

Tratamiento: no cuenta con tratamiento específico, sólo medidas de sostén y según el cuadro de presentación.
Aislamiento: domiciliario. Los pacientes no deben acudir a institución educativa, laboral o cualquier lugar donde hubiere aglomeración de personas, hasta 7 días después de iniciada la erupción. En el hospital, debe realizarse el aislamiento respiratorio estricto. Ver norma de SRC.

Profilaxis: la administración intramuscular de inmunoglobulina en las 72 h siguientes a la exposición en mujeres susceptibles puede atenuar el cuadro clínico, reducir la diseminación del virus y disminuir la tasa de viremia; la ausencia de síntomas clínicos en la embarazada no garantiza que se haya prevenido la infección viral. En otros contactos no está indicada la inmunización pasiva con inmunoglobulina.
Vacunación: inmunización de los contactos susceptibles, no necesariamente previene la infección o la enfermedad.
Restricción de la movilización y distanciamiento social: se aplica si los casos se presentan en instituciones con población cautiva. Realizar seguimiento clínico telefónico de los
contactos hasta 30 días posterior a la exposición.

Ambiente inmediato: cumplir con las medidas de bioseguridad para la atención hospitalaria.

Durante un programa de eliminación la presencia de un solo caso confirmado por laboratorio se considera una emergencia de salud pública y debe investigarse como tal. En condiciones de brote, en las que se realizan actividades de control intensivas, una proporción de casos verdaderos tendrán antecedente de vacunación reciente.
Se deben realizar las mismas medidas detalladas en apartado de investigación:
Realizar la vacunación en la localidad de la cual procede el caso, completando esquemas.
La edad de vacunación puede realizarse a partir de los 6 meses de edad; las dosis administradas antes del año de edad no se considerarán como parte del esquema.
Tomar muestras para aislamiento viral en cada nueva cadena de transmisión.

En los albergues controlar los esquemas de vacunación de los niños y adultos; y notificar en forma inmediata cualquier síndrome febril eruptivo.

Para los viajeros con esquemas incompletos que van a zonas con transmisión activa, deben recibir una dosis de vacunación de acuerdo a la edad y antecedentes de vacunación, 15 días antes del viaje. Aquellos que regresen de esas zonas con transmisión activa deben estar con seguimiento clínico por 21 días después de su regreso, con visitas o llamados telefónicos todos los días. En situaciones de identificación de un medio de transporte internacional con casos, se realizará la búsqueda activa de casos adicionales entre los viajeros y se realizará control de vacuna a los según las normas de OPS/OMS de conformidad con los artículos 23 y 31 del RSI (2005). Si el medio de transporte continúa viaje hacia otros Estados Partes, se deberá informar inmediatamente al país de destino de los viajeros.