SARAMPIÓN

Antes de la inmunización generalizada, el sarampión era una enfermedad endémica de distribución mundial mostrando incrementos estacionales a finales del invierno y comienzo de la primavera. En Paraguay, la enfermedad se comportaba como un padecimiento endémico con picos epidémicos cada 3 a 4 años; las principales epidemias se registraron en 1968, 1971 y 1974, con más de 4.000 casos. El último brote de sarampión en el país fue en el año 1998, año en que se registró el último caso. La distribución geográfica actual depende del nivel de inmunidad, susceptibilidad de la población y circulación del virus. Teniendo en cuenta que el sarampión sigue siendo endémico en otras regiones del mundo, el riego sigue siendo latente; en los últimos años, la Región de las Américas que tenido brotes relacionados a la importación; incluso se ha restablecido le circulación endémica en algunos países como Brasil.

Enfermedad viral, altamente contagiosa que se presenta con un pródromo de dos a tres días con fiebre, malestar, tos y escurrimiento nasal (coriza) y suele estar acompañado de conjuntivitis y bronquitis; posteriormente aparece la erupción maculopapular característica. Unos días antes del inicio de la erupción se puede observar unos puntos blancos en la mucosa oral de 2 a 3 mm que se denomina manchas de Koplik, las que desaparecen poco después del inicio del exantema. Durante todo el periodo febril, el paciente tiene una tos áspera, sin expectoración, que persiste una o dos semanas; en los casos sin complicaciones, a menudo, es el último síntoma en desaparecer. En los niños pequeños es común la linfoadenopatías generalizada. Los niños de mayor edad podrían quejarse de fotofobia y, ocasionalmente, artralgias. Las complicaciones pueden ocurrir debido al propio virus o a infecciones bacterianas secundarias, asociadas o aisladas. Entre las más importantes figuran la otitis media, laringitis, laringotraqueobronquitis, la neumonía, la diarrea y la ncefalitis. Los niños desnutridos tienen mayor riesgo de presentar complicaciones y mayores tasas de mortalidad. En la era prevacunal, las complicaciones del sarampión causaban la muerte a 10 a 15% de los niños infectados. Los diagnósticos diferenciales para el sarampión son otras enfermedades exantemáticas agudas como rubéola, exantema súbito, eritema infeccioso, dengue, síndrome de Kawasaki, entero virosis y rickettsiosis, el síndrome de choque tóxico, herpes virus, parvovirus, reacciones de hipersensibilidad medicamentosa.
Para la confirmación o descarte de un caso sospechoso de sarampión, las técnicas utilizadas son: ELISA para IgM e IgG y PCR. Ver Capítulo 5 “Vigilancia de laboratorio”. En el
laboratorio se realizan pruebas para el diagnóstico diferencial con rubéola, herpes 6, dengue, Coxsackie y parvovirus B19 según disponibilidad de reactivos.

Es un virus RNA que pertenece al género Morbillivirus de la familia Paramyxoviridae, con un solo serotipo.

El ser humano es el único huésped natural del virus del sarampión.

La transmisión es directa de persona a persona por medio de gotitas expulsadas del aparato respiratorio, y por dispersión de gotitas suspendidas en el aire, que entran en contacto con las vías respiratorias superiores o la conjuntiva. El sarampión es una de las enfermedades infecciosas más contagiosas.

El periodo de incubación es generalmente de 10 días (entre 7 y 18 días) desde el momento de la exposición hasta el inicio de la fiebre y de unos 14 días (10 a 21 días) desde la
exposición hasta la aparición del exantema. El sarampión es sumamente contagioso y su máxima transmisibilidad se puede dar 2 a 3 días antes del comienzo de los síntomas respiratorios hasta 4 a 6 días después del inicio de la erupción. El virus vacunal no es transmisible.

Todas las personas que no han sido inmunizadas adecuadamente o que no han padecido la enfermedad son susceptibles a contraer sarampión. La inmunidad se adquiere a través de la infección por el virus salvaje (enfermedad natural), y mediante el virus vacunal (vacuna SPR/SR), la inmunidad adquirida con la enfermedad es permanente. Los recién nacidos (si su madre ha tenido la enfermedad o ha sido vacunada), suelen estar protegidos por los anticuerpos maternos, pero pierden la inmunidad entre 6 a 9 meses de edad. A su vez, alrededor de 5% a 10% de los niños vacunados pueden no tener una respuesta inmune adecuada (falla vacunal) por lo que requerirán una segunda dosis para estar protegidos.

Tipo de vigilancia: universal, integrada a la rubéola a través de la vigilancia de Enfermedades Febriles Eruptivas (EFE).
Estrategia de vigilancia (Ver los códigos CIE-10 en el Listado de ENO en Capítulo 2): (1) clínica o sindrómica para la identificación de los casos sospechoso; (2) laboratorial para su confirmación; (3) factores de riesgo a través del monitoreo de coberturas de vacunación como estrategia para detectar riesgos en la población y el antecedente de viajes o
contactos a zonas donde circula el virus.
Modo, periodicidad e instrumentos de notificación: inmediata e individual en ficha específica, y negativa (esta notificación resulta de la realización de la búsqueda activa institucional en forma semanal bajo los lineamientos detallados en procedimientos de investigación/ identificación de casos adicionales/ búsqueda activa institucional de este mismo protocolo) en planilla semanal de las ENOs.(Ver Capítulo 4 – Instrumentos de notificación).
Flujo de notificación: ante un caso sospechoso el profesional de salud notifica al responsable de la vigilancia epidemiológica del servicio de salud, éste a la UER correspondiente, y ésta a la VENOCD/DGVS, la que comunica al PAI. Un caso confirmado de sarampión debe notificarse a la DAR y ésta al RSI.

Caso sospechoso: toda persona que presente fiebre y erupción maculopapular, o cuando un trabajador de salud sospeche sarampión. Cómo sarampión y rubeola se encuentran bajo vigilancia del síndrome febril exantemático la definición de caso es la misma para ambos.
Caso confirmado por laboratorio: es un caso sospechoso de sarampión en el que se demuestra esta etiología por IgM positivo, seroconversión de IgG en muestras pareadas,
PCR.
Caso confirmado por nexo epidemiológico: caso sospechoso con nexo epidemiológico con otro caso confirmado por laboratorio. Dado que se encuentra en fase de eliminación, el concepto de nexo epidemiológico debe discutirse en el interior de las Unidades de Análisis.
Caso confirmado clínicamente: es un caso sospechoso de sarampión, que por cualquier motivo, no se investiga completamente, o sin especímenes adecuados para el análisis de laboratorio. Puesto que no se pudo confirmar la infección por sarampión, ni se pudo descartar con conocimiento de causa, estos casos se consideran una falla del sistema de vigilancia y se los confirma clínicamente.
Caso descartado: un caso sospechoso de sarampión que se haya investigado exhaustivamente, incluida la obtención demuestras serológicas adecuadas, donde no se tienen resultados positivos para sarampión por ninguna de las técnicas y no tiene ninguna vinculación epidemiológica con un caso confirmado por laboratorio u otro antecedente de riesgo.
Caso importado de sarampión: un caso confirmado en una persona que viajó a otro país donde circulaba el virus del sarampión durante el periodo de posible exposición (entre 7 y 21 días antes de la aparición de la erupción); y un residente nacional confirmado que no viajó pero que fue infectado por un virus importado (se puede o no conocer la fuente). Es de suma importancia que se obtenga una muestra para aislamiento viral con el objeto de identificar la procedencia del virus importado.
Caso de sarampión post-vacunal: es aquel en el que se demuestra que el paciente fue vacunado dentro de 7 a 22 días previos con una vacuna conteniendo los componentes contra sarampión y/o rubéola. Esta clasificación debe ser precedida por una exhaustiva investigación de campo con la finalidad de buscar otros casos sospechosos. Esta investigación se realiza bajo un protocolo estricto y verificado durante la Unidad de Análisis.
IMPORTANTE: dado que nos encontramos en fase de eliminación, los criterios de confirmación y clasificación de casos incluyen una serie de aspectos adicionales que requieren la revisión integral de cada caso. Por esa razón las clasificaciones siguientes son realizadas a nivel nacional.

Ante un caso sospechoso de sarampión
Identificación de casos adicionales:
Búsqueda activa comunitaria: se inicia con el censo intrafamiliar y extra familiar (guarderías, escuelas, lugar de trabajo, otros), con el fin de captar otros casos sospechosos,
iniciar o completar esquema de vacunación. Completar la ficha individual ante nuevos casos identificados y tomar muestra de sangre e hisopado nasofaríngeo u orina para biología molecular.
Búsqueda activa institucional: realizar la revisión de los diagnósticos de los registros de entrada de los servicios de urgencia, consultorio e internados de pediatría teniendo en cuenta los criterios de inclusión. La búsqueda se debe realizar retrospectivamente hasta un mes desde la fecha de inicio de síntomas del caso. Los criterios de inclusión para realizar la búsqueda en los registros, además de sarampión, son los diagnósticos diferenciales más frecuentes como rubeola, sarampión alemán, dengue con erupción, escarlatina y signos y síntomas como erupción, enfermedad eruptiva, rash, eritema, exantema súbito, exantema viral y otros (ver códigos CIE-10 en el listado de eventos en el Capítulo 2 de este manual). Y luego analizar si cumplen con la definición de caso con la revisión de la historia clínica o con entrevista al caso o familiares.
Vigilancia intensificada: ante los primeros resultados positivos o ante una fuerte sospecha de sarampión alertar a todos los servicios de salud para fortalecimiento de la captación y notificación inmediata de casos.
Descripción de los casos según tiempo, lugar y persona: ante un caso de sarampión se realiza la línea de tiempo teniendo en cuenta la fecha probable de exposición, inicio de síntomas, consulta, sospecha, solicitud de pruebas de laboratorio, resultado de laboratorio, hospitalización si así lo requiere y egreso. Ante un brote con un número importante de casos construir la curva epidémica graficando cada 7 días (semana). Analizar las proporciones según edad, sexo, residencia y estado de vacunación.
Identificación de contactos y expuestos al mismo riesgo: realizar el listado de contactos y poner bajo seguimiento clínico diario, por tres semanas.
Identificación de la fuente y factores de exposición: identificando e investigando los contactos previos al caso índice puede conocerse la ruta de ingreso del virus al país, barrio,
localidad o institución. Diagramar la cadena de transmisión. Se deben obtener muestras de los 5 a 10 primeros casos de la cadena de transmisión.

Educar a la población sobre la gravedad de la enfermedad y la necesidad de recibir la vacunación de manera oportuna y de cumplir con el esquema de vacunación.
La vacunación es el método más racional para el control del sarampión. Es indispensable alcanzar una alta cobertura de la vacunación mediante los servicios de salud regulares.
Consultar normas de vacunación del PAI.

Tratamiento: no cuenta con tratamiento específico, sólo medidas de sostén y según el cuadro de presentación. Suplemento de vitamina A a los menores de 1 año.
Aislamiento: domiciliario. Los pacientes no deben acudir a institución educativa, laboral o cualquier lugar donde hubiere aglomeración de personas, hasta 4 días después de iniciada la erupción. En el hospital, debe realizarse el aislamiento respiratorio estricto.

Profilaxis: en el caso de exposición, la vacuna administrada dentro de las 72 horas puede brindar protección. En contactos con riesgo elevado de complicación (contactos menores de 1 año, mujeres embarazadas o inmunocomprometidos), puede utilizarse inmunoglobulina anti sarampionosa hasta 6 días después de la exposición: 0,25 ml por Kg, hasta un máximo de 15 ml hasta un máximo de 72 h posteriores a la exposición.
Vacunación: inmunización de los contactos dentro de las 72 hs de la exposición.
Restricción en la movilización y distanciamiento social: si los casos se presentan en instituciones con población cautiva. Realizar seguimiento clínico telefónico de los contactos
hasta 21 días posterior a la exposición.

Control del ambiente inmediato: respetar medidas de bioseguridad para la atención hospitalaria.

• Durante un programa de eliminación la presencia de un solo caso confirmado por laboratorio se considera una emergencia de salud pública y debe investigarse como tal. En condiciones de brote, en las que se realizan actividades de control intensivas, una proporción de casos verdaderos tendrán antecedente de vacunación reciente.
Estos casos podrían clasificarse con apoyo de la prueba de avidez.
• Se deben realizar las mismas medidas detalladas en apartado de investigación.
• Realizar la vacunación en la localidad de la cual procede el caso, completando esquemas.
• La edad de vacunación puede realizarse a partir de los 6 meses de edad.
• Tomar muestras para aislamiento viral en cada nueva cadena de transmisión.

En los albergues controlar los esquemas de vacunación de los niños y notificar en forma inmediata cualquier síndrome febril eruptivo.

Para los viajeros con esquemas incompletos que van a zonas con transmisión activa deben recibir una dosis de vacunación de acuerdo a la edad y antecedentes de vacunación, 5 días antes del viaje. En aquellos que regresen de esas zonas se deben hacer seguimiento clínico por 21 días después de su regreso, con visitas o llamados telefónicos todos los días. En situaciones de identificación de un medio de transporte internacional con casos, se realizará la búsqueda activa de casos adicionales entre los viajeros y se realizará control de vacuna según las normas de OPS/OMS de conformidad con los artículos 23 y 31 del RSI (2005). Si el medio de transporte continúa viaje hacia otros Estados Partes, se deberá informar inmediatamente al país de destino de los viajeros.