SÍFILIS y SÍFILIS NEONATAL

Es de distribución mundial. En Paraguay las tasas de incidencia más elevadas se encuentran en Boquerón, Asunción, Alto Paraná, Alto Paraguay, Central, Pte. Hayes y San Pedro; y las notificaciones son mayores en mujeres que en varones. En los últimos años se observó un aumento en la notificación de sífilis en las poblaciones HSH (hombre sexo con hombre) y transexual, mientras que se mantuvo en la población MTS.

Es una enfermedad infecciosa, una treponematosis con afectación sistémica. La sífilis venérea se caracteriza por una invasión del agente infeccioso al torrente sanguíneo y por lo general con la presencia de un ganglio linfático indoloro, firme y no fluctuante (bubón), seguido de la típica lesión primaria (chancro) que aparece aproximadamente tres semanas después de la exposición en el sitio de la invasión inicial. Esta lesión puede no ser evidente y localizarse en el recto o en el cuello uterino. Luego de 4 a 6 semanas, incluso sin tratamiento, el chancro comienza su involución; y entre 6 semanas a 6 meses pueden aparecer lesiones que afecta la piel y las mucosas, siendo el cuadro clásico una erupción maculopápulas simétrica en las palmas de las manos y plantas de los pies con linfoadenopatías. Estas manifestaciones ceden de manera espontánea entre varias semanas a 1 año. Los pacientes sin tratamiento pasan por largos períodos de latencia que dura desde algunas semanas hasta varios años, durante el cual pueden reaparecer las lesiones infecciosas en la piel y mucosas; y un tercio presentará signos y síntomas de sífilis terciaria con formación de gomas en la piel, mucosas, huesos y vísceras, con afección del sistema nervioso central y el aparato cardiovascular.
La sífilis congénita es el resultado de la diseminación hematógena por vía transplacentaria del agente infeccioso de la embarazada no tratada o tratada inadecuadamente hacia
su producto, en cualquier fase gestacional o estadio de la infección. Puede ocasionar aborto o mortinato o muerte perinatal, parto prematuro, bajo peso y enfermedad sistémica. La sífilis congénita puede ser asintomática, precoz o tardía y producir estigmas como la tríada de Hutchinson (dientes en clavija, nariz en silla de montar, tibias en sable, queratitis intersticial, sordera). En madres no tratadas, el aborto espontáneo, mortinato o muerte perinatal ocurre en aproximadamente 40%.
El diagnóstico de laboratorio se realiza a través de pruebas no treponémicas y treponémicas: las primeras son utilizadas para tamizaje, teniendo en cuenta su elevada sensibilidad y usualmente se correlacionan con la actividad de la enfermedad y los resultados deben reportarse cuantitativamente. Las pruebas treponémicas son utilizadas también para el tamizaje (pruebas rápidas) y para la confirmación de la infección debido a su alta especificidad. Los anticuerpos anti treponémicos adquiridos en forma pasiva pueden persistir por un período más prolongado, quizá 15 meses. Ver Capítulo 5 “Vigilancia de laboratorio”, toma y envío de muestra.

La sífilis es causada por el microorganismo Treponema (T.) subespecie pallidum, perteneciente al orden Spirochaetales, familia Spirochaetaceae. Son organismos de diámetro
exiguo, con morfología característicamente espiralada.

Los seres humanos.

Existen cuatro vías de transmisión de la sífilis: (1) Contacto directo: por vía sexual (anal, vaginal u oral) con los exudados infecciosos de lesiones tempranas húmedas, evidentes u ocultas de piel y mucosas; y otros tipo de contacto directo con lesiones húmedas como por ejemplo al besar o acariciar a niños con sífilis congénita temprana, o explorar lesiones infecciosas sin guantes. (2) Vía vertical de la madre al niño o transplacentaria: ocurre durante el embarazo y puede darse en cualquier edad gestacional o estadio clínico de la patología materna. La tasa de infección de la transmisión vertical en mujeres no tratadas es de 70 a 100%, en las fases primaria y secundaria de la enfermedad, reduciéndose a aproximadamente 30% en las fases tardías de la infección materna. (3) Vía transfusional.

El período de incubación se extiende entre 10 días a 3 meses, con un periodo medio de 3 semanas.
Es transmisible mientras están presentes las lesiones mucocutáneas húmedas, evidentes u ocultas. La transmisión materno fetal es más probable durante la fase temprana pero puede producirse en cualquier estadio clínico de la patología maternal.

La susceptibilidad es universal. Sólo el 30% de las exposiciones dan lugar a infección. La infección no genera inmunidad contra nuevas infecciones. La infección con VIH puede reducir la respuesta normal del huésped contra el T. pallidum.

Caso sospechoso sífilis primaria: toda persona que presente ulceración indurada, no dolorosa, con adenopatía satélite.
Caso sospechoso sífilis secundaria: toda persona que presente exantema en piel o pápulas en mucosas o condilomas o alopecia, sin causa aparente.
Caso confirmado por laboratorio:
a. Toda persona con pruebas de tamizaje (VDRL/RPR) y confirmatoria para sífilis positiva (TPHA, FTA abs., ELISA, Quimioluminiscencia) sin antecedente de tratamiento
previo.
b. Toda persona con prueba VDRL/RPR REACTIVO, a partir de 1:1 con un examen previo reciente NO REACTIVO.
c. Toda persona con prueba VDRL/RPR REACTIVO mayor a dos diluciones que el último test de VDRL/RPR realizado para el mismo evento y con la misma metodología, haya o no recibido tratamiento.
d. Toda persona con prueba VDRL/RPR REACTIVO a partir de 1:1, cuando el tratamiento previo no se pueda comprobar o sea considerado un tratamiento inadecuado y sin prueba treponémica para descartar la infección.
e. En poblaciones de mayor riesgo (varones que tienen relaciones sexuales con varones, mujeres trabajadoras sexuales, usuarios de drogas, población transexual) cuando presente prueba VDRL/RPR REACTIVO a partir de una dilución igual o mayor a 1:4, con un examen previo reciente NO REACTIVO.
Caso de sífilis por criterio epidemiológico:
• Toda persona con antecedentes de contacto sexual con un caso confirmado.
Caso de lactante expuesto a la sífilis: todos los recién nacidos de madres con sífilis independientemente de la historia de tratamiento materno.
Caso de sífilis congénita:
• Todo producto de un aborto o perdida fetal de < 20 semanas de gestación de una madre seropositiva para sífilis sin tratamiento o tratamiento no adecuado (tratamiento
diferente a la penicilina o tratamiento que no culminó 1 mes antes del parto) para la sífilis.
• Mortinato, nacido vivo o pérdida fetal de > 20 semanas de gestación o > 500 gramos de peso al nacer nacido de una madre seropositiva para sífilis sin tratamiento o
tratamiento no adecuado (tratamiento diferente a la penicilina o tratamiento que no culminó 1 mes antes del parto)para la sífilis.
• Recién nacido o niño menor de 2 años nacido de una mujer con serología positiva para sífilis o estado serológico desconocido, que presente: (i) pruebas de RPR/VDRL con títulos cuatro veces mayor (equivale a un cambio de dos diluciones) que los títulos de la madre realizado en el momento del parto, o (ii) evidencia de cambio en la serología, VDRL anteriormente negativa que se hace positiva o elevación de título de VDRL en relación a títulos anteriores.
• Recién nacido o niño menor de 2 años nacido de una mujer con serología positiva para sífilis o estado serológico desconocido, y pruebas radiológicas o clínicas sugestivas de sífilis congénita al examen físico (Hepatoesplenomegalia, lesiones mucocutáneas, condiloma plano, rinitis persistente, ictericia, pseudoparálisis debida a periostitis y osteocondritis, afectación del sistema nervioso central, anemia, síndrome nefrótico) de infección por sífilis (independientemente del momento o la idoneidad de la atención materna).

Ante un caso de sífilis:
Identificación de casos adicionales:
Búsqueda retrospectiva en los servicios de salud: no se justifica.
Búsqueda activa: según los factores de exposición probables y la edad de la personas se realizará un ofrecimiento de la prueba entre los expuestos al riesgo.
Vigilancia intensificada: no se justifica.
Descripción de los casos según tiempo, lugar y persona: se completa la ficha específica.
Analizar tendencia en el tiempo de casos y tasas, según edad, género, residencia, factores de riesgo, transmisión perinatal, estadio de enfermedad.
Identificación de contactos y expuestos al mismo riesgo: se sugiere a la persona infectada informar a sus contactos sexuales. En caso de transmisión sexual, y de una (1) sífilis
primaria, se consideran contactos a todas las personas con las que mantuvo relaciones sexuales durante 90 días previos a la aparición de los síntomas; (2) sífilis secundaria, durante los 6 meses anteriores; (3) sífilis latente temprana y en caso de ser imposible establecer la fecha de aparición de las lesiones, durante el año anterior; (4) sífilis tardía y latente tardía, sus parejas actuales e hijos de madres infectadas. En caso de sífilis congénita, los contactos son todos los hijos anteriores al embarazo actual.
Identificación de la fuente y factores de exposición: indagar sobre los factores de riesgo para contraer la infección. En caso de sífilis congénita, la madre transmite la infección al feto, en caso de transfusión de sangre la fuente de contaminación es la unidad y el reservorio es el donante (ídem donante de órganos). Para la vía sexual son los contactos sexuales previos. Otras fuentes pueden ser los niños con sífilis congénita y los pacientes con lesiones húmedas.

• Educación a la población en general sobre el modo de transmisión de la sífilis, sus signos y síntomas marcadores, la importancia de un diagnóstico precoz y de un cumplimiento sostenido del tratamiento en pareja/s.
• Educación sexual en las escuelas.
• Control de las ITS y educación sexual en los trabajadores sexuales.
• Provisión de servicios de diagnóstico y tratamiento tempranos.
• Fomentar los cambios de conducta de riesgo, asesoramiento a parejas y a embarazadas.
• El uso sistemático de preservativos y mantener una pareja estable son formas eficaces de reducir el riesgo.
• Tamizar para sífilis todas las unidades para transfusión de sangre y de hemoderivados. Asesorar al personal de salud para que cumpla con estas normas. Alentar el
empleo de transfusiones autólogas.
• Oferta obligatoria de test a mujeres que solicitan atención prenatal en el 1° y en el último trimestre o eventualmente durante el parto para aquellas que no tengan las pruebas de VDRL durante el embarazo. Instaurar tratamiento a embarazadas positivas y a sus parejas.
• Tratar a todos las personas que hayan tenido contacto sexual con el caso índice dentro de los 90 días previos al inicio de síntomas del caso, independientemente del resultado de laboratorio de dicho contacto.

Tratamiento específico:
• Sífilis primaria, secundaria y latente precoz: Penicilina G Benzatínica 2,4 millones de unidades IM dosis única. Como es difícil diferenciar entre latente precoz y tardía, para la sífilis latente precoz se recomienda el mismo tratamiento que para la sífilis latente tardía que se explica a continuación.
• Sífilis latente tardía o sífilis latente de duración desconocida: Penicilina G Benzatínica 2,4 millones de unidades IM, en 3 dosis, administrados con intervalo de 1 semana cada una (3 semanas de tratamiento).
• Sífilis terciaria sin neuro sífilis: Penicilina G Benzatínica 2,4 millones IM, 3 dosis con intervalos de 1 semana.
• Neuro sífilis: Penicilina G Cristalina Acuosa: 24 millones de Unidades/día, administrados cada 4 horas EV o por infusión continua por 10 a 14 días.
Tratamiento alternativo: Penicilina Procaína 2,4 millones de Unidades IM 1 dosis diaria más Probenecid 500 mg VO, 4 veces al día, ambos por 10 a 14 días.
Tratamiento para pacientes alérgicos a la penicilina (excepto durante el embarazo): Sífilis temprana 100 mg doxiciclina VO dos veces al día durante 14 días, o Ceftriaxona 2g EV c/ 24 hs por 10 días; Sífilis Tardía: Doxiciclina 100 mg, c/12 hs, VO, por 30 días; Neuro sífilis: Ceftriaxona 2g EV c/ 24hs por 10 días – 14 días.
Aislamiento: aplicar precauciones universales de bioseguridad para sangre y líquidos corporales en los pacientes hospitalizados. Los pacientes deben abstenerse de mantener
relaciones sexuales hasta que concluyan el tratamiento.

Profilaxis: tratar a todos los contactos sexuales identificados independientemente del resultado de laboratorio.
Cuarentena: no se indica. Los contactos no deben mantener relaciones sexuales hasta terminar el tratamiento.

Ambiente inmediato: cumplir con las normas de bioseguridad extremando la desinfección de superficies y equipos en contacto con las secreciones de lesiones. Utilizar guantes.
Control de reservorios o fuentes de contaminación: tratamiento específico a contactos previos no tratados. En caso de hemoderivados, además de tratar al donante, debe investigarse el área de hemoterapia a los efectos de detectar nuevas unidades contaminadas y la causa de la contaminación.

Véase las recomendaciones en medidas preventivas. En caso de brotes en poblaciones específicas debe considerarse el tratamiento a toda la población en riesgo que acude a
dichos sitios.

Tener reservas de unidades de sangre y hemoderivados para transfundir.

No es un evento de notificación internacional. Los viajeros deben seguir las recomendaciones de prevención.