SINDROME RESPIRATORIO AGUDO GRAVE POR CORONAVIRUS

La primera epidemia identificada y estudiada de SARS empezó en 2003 cuando el virus se propagó de pequeños mamíferos a personas en China. Este brote alcanzó rápidamente proporciones globales, pero se contuvo en 2003. No se han reportado nuevos casos de SARS desde 2004. EL MERS-CoV, identificado en Arabia Saudita y posteriormente en otros países de Medio Oriente, de África, y de Europa con circulación muy limitada, no se detecta desde 2015. El SARS-Cov2 iniciado en diciembre de 2019 en China, afectó a 236 países y territorios de Europa, América, Mediterráneo Oriental, Sudeste Asiático, Pacifico Oeste y África; y continúa su dispersión a través de diferentes mutaciones.

La infección puede ser leve o moderado o evolucionar a un cuadro de neumonía de extensión y severidad variable, pudiendo producir un cuadro de insuficiencia respiratoria aguda.
Se clasifica dentro de las neumonías atípicas, debido a la ausencia de síntomas respiratorios superiores. Es una infección del parénquima pulmonar, que se manifiesta con fiebre
asociada generalmente a malestar general, dolor de cabeza, mialgias, seguido de tos seca no productiva, dolor de garganta y disnea; en el SARS-Cov2 se reportaron también pérdida del olfato y del gusto. La mayoría de los pacientes mejoran después de una semana. Entre un 10 a 20% de los casos desarrollan la enfermedad respiratoria severa en especial los mayores de 60 años o con enfermedades crónicas de base, fundamentalmente respiratorias, pueden progresar a insuficiencia respiratoria requiriendo de ventilación mecánica.
El 5% presentan complicaciones tales como insuficiencia respiratoria, SDRA, síndrome séptico y choque séptico, tromboembolia o insuficiencia multiorgánica, especialmente lesiones renales y cardíacas agudas.
La principal prueba para confirmar la infección es por PCR en tiempo real; además se puede realizar prueba para detección de Antígeno. Ver Capítulo 5 “Vigilancia de laboratorio”, toma y envío de muestras.

Los coronavirus son virus ARN llevan su nombre por las puntas en forma de corona que tienen en su superficie. Esta familia incluye HCoV-229E, HCoV-NL63, HCoV-OC43, HCoV- HKU1 (estos 4 virus, causan entre 10-30% de los casos de catarro común); y SARS-CoV (SARS), MERS-CoV (MERS) y el SARS-CoV-2 que producen el síndrome respiratorio agudo grave. Se ha demostrado que el virus del MERS es un coronavirus diferente al causante del SARS.

El reservorio de los cuatro coronavirus que causan entre 10-30% de los casos de catarro común es el ser humano.
Los reservorios naturales, hasta ahora estudiados, de los coronavirus capaces de producir los síndromes respiratorios agudo severo son una serie de pequeños mamíferos como los murciélagos y requieren de un hospedero intermediario (o amplificador) entre murciélagos y seres humanos. En el SARS-CoV, los estudios arrojaron que participó como intermediario la civeta (mamífero carnívoro de la familia Viveridae) para infectar al humano. En el MERSCoV los intermediarios identificados fueron los camélidos aunque también se identificó en el cerdo. Para SARS-CoV-2 también se ha propuesto que existe muy probablemente un hospedero intermediario entre murciélagos y humanos, y se encuentra en estudio aún.
Luego estos virus, al transmitirse al humano, adquieren la capacidad de multiplicarse convirtiéndose en el principal reservorio.

La vía de transmisión animal-humano se cree que se produce por contacto directo al manipular o sacrificar el animal intermediario y no durante el consumo.
La transmisión humano a humano es predominantemente por gotas, pero también es posible que pueda extenderse por vía aérea (la aerosolizacion de material infeccioso es
improbable bajo las condiciones normales, pero material infeccioso depositado en un spirador, mascarilla o similar, puede convertirlo en un vehículo para la transmisión directa o indirecta). También puede transmitirse por contacto con secreciones respiratorias, y objetos contaminados. 

En el SARS: el período de incubación medio es de aproximadamente 4 a 6 días; la mayoría de los pacientes se enferman en el plazo de 3 a 10 días después de la exposición. El
periodo de transmisibilidad va desde inicio de la enfermedad y aparentemente no más de 21 días. El período de incubación del MERS-CoV se estima de 5 días con un rango de 2 a 14 días, y el de transmisibilidad aún se encuentra en estudio. El SARS-CoV-2 el periodo de incubación es de 1-14 días, con un periodo medio de 5-6 días; y el de transmisibilidad comienza 2-3 días antes y hasta 7 días del inicio de los síntomas.

Se desconoce pero se piensa que es general. Todo ser humano que no tenga una protección inmunitaria previa, puede ser huésped.

Caso sospechoso de SARS: toda persona que presente fiebre, tos y dificultad respiratoria y que: (i) proceda de un área con transmisión local reciente, o (ii) sea contacto con algún caso proveniente de esa zona, o (iii) tenga pruebas negativas para los virus comunes procesados en el país.
Caso confirmado de SARS: caso sospechoso confirmado por una prueba de PCR.
Para la actual pandemia se considera:
Caso sospechoso de COVID19: 1) toda persona que presente al menos dos de los siguientes signos y síntomas: fiebre (37,5 °C o más), tos, congestión nasal, dolor de garganta,
dificultad respiratoria, cefalea, anorexia, náuseas, vómitos, anosmia (pérdida del olfato), disgeusia (pérdida del gusto), fatiga, diarrea. 2) toda persona hospitalizada con diagnóstico clínico de neumonía y con imágenes radiológicas o tomográficas con afectación bilateral. 3) toda persona con pérdida abrupta del gusto o del olfato, en ausencia de una causa identificada.
Caso de COVID19 por nexo y clínica: 1) Toda persona hospitalizada que en ausencia de un resultado confirmatorio laboratorial, cuente con criterios clínicos-epidemiológicos como ser: Radiografía de tórax, tomografía axial computarizada (TAC) u otros exámenes de apoyo diagnóstico compatibles con COVID 19, en ausencia de otra etiología que lo explique.
2) Toda persona captada en una investigación de brote, que cumpla con la definición de caso sospechoso de COVID-19, que no cuenta con la prueba laboratorial confirmatoria y que sea contacto estrecho de un caso confirmado.
3) Para el caso de persona fallecida que en ausencia de un resultado confirmatorio laboratorial cuente con criterios clínicos-epidemiológicos de COVID 19 o cuente con certificación de causa de muerte básica por SARS CoV2.
Caso confirmado por laboratorio: caso sospechoso que presente una prueba RT-PCR positiva o una prueba de detección de antígenos positiva para el SARS-COV-2, emitida por un laboratorio certificado.

Ante un caso sospechoso de SARS o MERS:
Identificación de casos adicionales:
Búsqueda retrospectiva en los servicios de salud: no se justifica.
Búsqueda activa comunitaria: se realiza entre convivientes, contactos laborales y recreacionales identificando personas que hayan presentado síntomas similares desde dos
semanas antes del inicio de síntomas del caso hasta la fecha de búsqueda. También, valorando la situación, puede realizarse en la comunidad donde pertenece el caso a través de informantes claves. Se identifican los informantes (casos, familiares, médicos, farmacéutico, religioso, almacenero, otros) utilizando como criterio de búsqueda el siguiente:
cualquier persona que haya sido hospitalizada o fallecido por un cuadro respiratorio en el mismo periodo. Visitar los casos o sus familiares y comprobar el cumplimiento de la definición de IRAGi. Poner bajo vigilancia clínica a todos los contactos familiares, recreacionales y poblacionales.
Vigilancia intensificada: alertar al equipo de salud, identificando casos bajo una definición operativa. También se pone bajo vigilancia clínica a todo el personal de salud contacto del caso.
Descripción de los casos según tiempo, lugar y persona: se completará la ficha de IRAG inusitada. Las fichas se ingresarán en una base de datos. Se debe monitorear el evento a través de la elaboración de la línea de tiempo (casos individuales o conglomerados de IRAG) destacando fecha de inicio de síntomas, de captación, de diagnóstico de laboratorio, de hospitalización y de alta de la enfermedad o de fallecimiento. Se realizará un mapeo de casos según lugar de residencia o lugar de exposición. Se analizará la frecuencia de edad, sexo, y características clínicas.
Identificación de contactos y expuestos al mismo riesgo: preguntar a los casos sobre los contactos familiares y viajes a zona de riesgo. Visitar los contactos o expuestos al mismo riesgo e indagar sobre enfermedad similar. Investigar los posibles nuevos casos, tomar muestra y completar nueva ficha ante el cumplimiento de la definición de caso.
Identificación de la fuente y factores de exposición: indagar sobre viajes a países con transmisión activa.

• Instruir a la población sobre los principios básicos de higiene personal, en especial sobre la transmisión al toser y estornudar sin protección, y la transmisión de las manos a las mucosas.
• Lavado de manos frecuente, ventilación de ambientes cerrados, evitar la aglomeración.
• Uso de equipo de protección personal adecuado en las prácticas a asociadas a la atención de la salud, respetando las normas de bioseguridad.

Tratamiento de pacientes: el manejo de casos se basa en un tratamiento de soporte, asegurando la hidratación y cobertura antibiótica frente a infecciones concurrentes del enfermo. Las recomendaciones para el tratamiento de soporte incluyen: oxigenación – intubación y ventilación asistida según necesidad. En determinados pacientes que presentan distrés respiratorio leve se puede dar tratamiento con oxigenoterapia de alto flujo por vía nasal o ventilación no invasiva con presión positiva continua (CPAP) o bipresión positiva (BiPAP). Las coagulopatías son frecuentes en pacientes graves, realizar trombo profilaxis con la administración de anticoagulantes a dosis terapéutica o intermedia. Administrar corticoesteroides sistémicos a pacientes que se encuentran en estado crítico.
Aislamiento: hospitalización en habitación individual o en habitaciones colectivas respetando la distancia recomendada entre las camas.
Para la presente pandemia COVID 19 consultar: WHO-2019-nCoV-clinical-2021.1-spa.pdf

Profilaxis: no está indicada.
Cuarentena: voluntaria y domiciliaria para los contactos.

Control del ambiente inmediato: limpieza y desinfección de las superficies con desinfectante común de uso hospitalario durante la internación y luego de sacar al paciente de la habitación.
Control de vectores: no corresponde.
Control de reservorios o fuentes de contaminación: uso de mascarilla quirúrgica en pacientes para evitar posteriores transmisiones, limpieza en los hogares de superficies contaminadas, lavado de manos.

Activación de un Comité de Crisis: intensificar las medidas de vigilancia y control; notificación a los organismos e instituciones internacionales, establecimiento de las medidas oportunas de comunicación del riesgo a la población.
• Aplicar las medidas de manejo de caso, de sus contactos próximos y comunitarios.
• Lavado de manos frecuente, ventilación de ambientes cerrados, evitar la aglomeración.
• Valoración y aplicación de medidas de aislamiento del área hospitalaria según corresponde.
• La adopción de medidas de distanciamiento físico, aislamiento de enfermos y limitación de la movilización (cuarentena) de la población hacia y desde la/s zona/s afectadas y uso de mascarillas serán estipuladas por el Ministerio de Salud según los escenarios planteados.
• Limitación de la realización de reuniones y actos masivos.
• Establecimiento de medidas de control específicas para la salida de viajeros internacionales.
• Valoración de la vacunación masiva con vacuna específica para el virus circulante causante del brote/epidemia según las recomendaciones del Ministerio de Salud y Bienestar Social.
• Para la actual pandemia ver https://dgvs.mspbs.gov.py/views/paginas/covid19.htm

El hacinamiento en albergues o centros de evacuados facilita la transmisión de las enfermedades respiratorias, por lo que se recomienda la cohortización de casos respiratorios

Constituye un evento de notificación internacional según normativas del RSI. Los viajeros llegados de zonas con transmisión activa y que desarrollen una infección respiratoria aguda deberán someterse a análisis para descartar coronavirus. Viajeros que van a zonas de transmisión se recomienda extremar las medidas de prevención.