SÍNDROME URÉMICO HEMOLÍTICO (SUH)

Afecta principalmente a niños entre los seis meses de edad y los tres años, frecuentemente en los meses cálidos (verano y otoño). En Paraguay, los casos notificados son escasos.

El SUH es una entidad clínica y anatomopatológica caracterizada por insuficiencia renal aguda, trombocitopenia, anemia hemolítica pudiendo afectar otros parénquimas, corazón, páncreas, Sistema Nerviosos Central (SNC) y otros. Es causado por una bacteria productora de toxina shiga presente en los alimentos y en el agua. La enfermedad puede comenzar con dolores abdominales severos y diarrea sin sangre que se convierte en hemorrágica al 2º o 3º día; en ocasiones va acompañada de vómitos. En general la diarrea se resuelve al cabo de una semana pero un 2 a7 % evoluciona a SUH. Entre los valores predictivos de evolución a SUH se incluyen edades extremas, periodo prodrómico corto, leucocitosis, Tto con agentes antidiarreicos, entre otros. La mitad de los pacientes con SUH requieren diálisis y cerca del 5 % fallecen. Para el diagnóstico laboratorial, se utilizan varias estrategias entre las cuales se encuentra: la detección de toxina libre en materia fecal, la detección molecular y cultivo. Ver Capítulo 5 “Vigilancia de laboratorio”.

Los agentes que pueden causar SUH post entérico y púrpura trombocitopénica trombótica son las cepas de ECEH: E. coli O157:H7 (prototipo más importante) así como otros serotipos que comparten el mismo potencial patogénico además de otras E. coli O157:H7, E. coli productora de toxina Shiga, E. coli productora de verotoxina. También está descripto la Shigella dysenteriae tipo I.

El ganado vacuno es el principal reservorio de ECEH y el agente se encuentra en sus intestinos. Los seres humanos pueden desempeñar la función de reservorio en la transmisión persona a persona. Otros animales de granja o incluso silvestres pueden tener en su intestino los agentes patógenos relacionados a SUH.

Con mayor frecuencia por ingestión de carne de res mal cocida (en especial la molida), y también leche cruda (no pasteurizada). Estos alimentos se contaminan con materia fecal del rumiante durante la faena o durante el ordeñe. También se produce transmisión directa de una persona a otra (fecal-oral) en familias, centros de atención infantil e instituciones de custodia o asilos, como ocurre con Shigella. Se transmite además por el agua (natatorios) fundamentalmente en guarderías donde se coloca poca cantidad de agua y no se trata. La dosis infectiva es baja.

El periodo de incubación es de dos a ocho días con una mediana de tres a cuatro días. La transmisibilidad persiste mientras continua la excreción del patógeno (generalmente de tres semanas en niño y una en adultos).

El inóculo infectante es muy bajo. Los niños menores de cinco años de edad se constituyen como el grupo de mayor riesgo.

Tipo de vigilancia: vigilancia tipo universal, todo caso de SUH detectado en cualquier servicio debe ser notificado.
Estrategias de vigilancia (ver código CIE-10 en el listado de ENOS Capítulo 2): (1) clínica para identificar caso sospechoso de SUH; (2) laboratorial para la identificación del agente; y (3) por factores de riesgo asociado al monitoreo de locales expendedores de alimentos a base de carne vacuna que realiza habitualmente el INAL.
Modo, periodicidad e instrumentos de notificación: inmediata e individual en ficha específica. (Ver Capítulo 4 – Instrumentos de notificación).
Flujograma de notificación: desde los servicios a la UER, y ésta a la sección de Vigilancia de Eventos de Notificación Obligatoria y Calidad de Datos (VENOCD) de la DGVS quien notifica al Programa de ETA.

Caso de SUH: toda persona que presenta diarrea aguda acompañada de anemia hemolítica microangiopática o de trombocitopenia ≤150.000 cel./mm3 o de ambos; o toda persona con disfunción (fallo o insuficiencia) renal acompañado de anemia hemolítica microangiopática o de trombocitopenia ≤150.000 cel./mm3 o de ambos.
Caso SUH con agente identificado: todo caso de SUH en el que se logró identificar un agente etiológico a través de pruebas de laboratorio.

Identificación de casos adicionales:
Búsqueda retrospectiva en los servicios de salud: no se justifica.
Búsqueda activa: según los factores de exposición probables se realizará una búsqueda activa entre los expuestos al riesgo.
Vigilancia intensificada: no se justifica.
Descripción de los casos según tiempo, lugar y persona: se completa la ficha de notificación. Realizar la línea de tiempo graficando la fecha de inicio de la diarrea, de inicio del
SUH, de hospitalización, y egreso. Marcar la fecha de exposición.
En caso de brote, elaborar la curva epidémica en función de la sospecha de propagación de persona a persona o fuente común. Analizar la tendencia en el tiempo de casos y tasas, según edad, sexo, residencia y factores de riesgo.
Identificación de contactos y expuestos al mismo riesgo: Se investigarán los contactos familiares, escolares, club social en función de los factores de riesgo identificados (alimentos, piscina).
Identificación de la fuente y factores de exposición: indagar sobre los factores de riesgo para contraer la enfermedad. En caso de sospecha de un alimento, realizar la investigación con INAN recolectando muestra de los alimentos sospechosos. En caso de identificar la procedencia del alimento se dará aviso a SENACSA para las actuaciones correspondientes.

• Extremar medidas de higiene en la manipulación de alimentos.
• Lavar adecuadamente las verduras y frutas crudas.
• Consumir leche y derivados pasteurizados o UHT.
• Realizar una cocción adecuada de la carne molida. Cualquier tipo de carne debe ser manejada en forma higiénica y bien cocida (no solo las hamburguesas de carne vacuna).
• Educación sobre medidas de saneamiento e higiene personal, con atención especial al lavado de manos antes de comer o manipular alimentos y luego de ir al baño. El uso de alcohol en gel para limpieza y desinfección de las manos es una alternativa.
• Consumo de agua potable, o tratamiento adecuado de la misma.
• Mejora del sistema de eliminación sanitaria de las heces con construcción de redes cloacales o letrinas.
• Evitar que el personal de limpieza de guarderías manipule alimentos.

Tratamiento específico: adecuado control de balance hidroelectrolítico; no se recomienda el uso de antimicrobianos ya que aumenta la liberación de toxinas ante la destrucción del agente. Según la gravedad del cuadro clínico el paciente puede requerir diálisis.
Aislamiento: aislamiento de contacto respecto a las excreciones entéricas según normas de bioseguridad. El regreso del niño a la institución escolar o guardería debe darse luego del alta clínico y con dos cultivos negativos consecutivos con diferencia de 24 horas.

Realizar la vigilancia clínica de contactos y expuestos. Evitar que éstos manipulen alimentos o atiendan niños o pacientes.
Cuarentena: no aplica.

Control del ambiente inmediato: cumplir con las normas de bioseguridad extremando la desinfección de heces y artículos contaminados con ellas.
Control de vectores: no aplica.
Control de reservorios y fuentes de contaminación: decomiso total de alimentos contaminados; potabilización de agua contaminada. Eliminación de aguas servidas contaminadas. Ídem control del ambiente inmediato

Investigación del vehículo de transmisión, el origen de los alimentos sospechados, recomendaciones de consumo de agua segura. Si se sospecha de transmisión en piscinas de
natación, clausurarlas hasta que sean cloradas.

Luego de situaciones que llevan a condiciones de aglomeración o de hacinamiento de personas, existe riesgo de brotes donde las deficiencias en los servicios de saneamiento son un problema. En estos casos hay que extremar las medidas sanitarias: adecuada eliminación de excretas con la instalación de baños químicos; proveer de instalaciones para la higiene personal; asegurar el abastecimiento de agua potable o bien indicar clorar el agua, en caso de provisión de agua por cisternas fijas o móviles, proceder a la cloración en el lugar de su uso; controlar la eliminación sanitaria del agua utilizada.

Medidas internacionales y recomendaciones para viajeros.