| CÓDIGO CIE-10 |
Justificación
El tétanos neonatal es un problema grave de salud pública en muchos países en desarrollo donde los servicios de atención perinatal son limitados y la vacunación contra el tétanos es inadecuada. En muchos países del mundo, el tétanos neonatal ha sido la causa de más de la mitad de las defunciones por enfermedades prevenibles por vacunación y cerca del 14% de las muertes neonatales. Los esfuerzos iniciados en los años ochenta para eliminar el tétanos neonatal con la vacunación con toxoide antitetánico a embarazadas en un principio y luego a las mujeres en edad fértil con el esquema de 5 dosis, ha logrado reducir la incidencia de esta enfermedad en más de 95% en el mundo entero, recordando que producía cerca de 800.000 muertes en el primer año de vida en la década del 80 a nivel mundial y alrededor de 10.000 en el continente americano. En el 2017 la región de las Américas logró eliminar el tétanos materno y neonatal, pero en el mundo aún hay 16 países que todavía no han eliminado la enfermedad.
El tétanos no puede erradicarse plenamente porque la bacteria que causa la enfermedad, el Clostridium tetani, se encuentra en todo el ambiente en el suelo o en las heces de muchos animales. Pero una muerte por tétano neonatal es considerada como una falla del sistema de salud. Su vigilancia y notificación negativa es de suma importancia como parte de la estrategia de mantenimiento de la eliminación de la enfermedad en nuestro país.
Distribución
Es universal. Las esporas se encuentran ampliamente distribuidas en todo el mundo. Es más frecuente en las zonas agrícolas, ganaderas y subdesarrolladas, donde existe mayor posibilidad de contacto con excreta de animales, baja cobertura de vacunación y deficiente accesibilidad a los servicios.
Descripción clínica y diagnóstico de laboratorio
Enfermedad aguda grave, no contagiosa. Hay tres clases de tétanos según el cuadro clínico: 1) local, 2) cefálico y 3) generalizado. El tétanos neonatal es una de las formas del
tétanos generalizado cuya manifestación clínica principal es la dificultad en la succión, a menudo es el primer signo en el neonato, además de trismus seguido de rigidez de músculos cervicales, tronco y abdomen, sudoración, taquicardia, espasmos musculares y dificultad respiratoria. Usualmente a partir del tercer día de vida, el recién nacido deja de mamar, por la dificultad para tragar y succionar. El trismo (espasmo de los músculos de la masticación) es llamado también risa sardónica. El bebé adquiere una posición característica, con las piernas extendidas y los brazos doblados junto al pecho, manteniendo las manos cerradas con dificultad para abrirlas. Aparecen crisis contracturales generalizadas llevando al opistótonos, que duran pocos minutos. Entre ellas, el niño aparece normal. El niño puede morir de apnea o anoxia grave durante los espasmos, o al cabo de dos a cuatro días debido a gastroenteritis aguda o a complicaciones que resultan de la dificultad para tragar y provocan neumonía. Diagnóstico Diferencial: meningitis, intoxicación por estricnina, encefalitis, peritonitis, trastornos metabólicos, lesión intracraneana secundaria al parto, sepsis neonatal.
El diagnóstico es clínico y no está sujeto a confirmación bacteriológica. Deben descartar los diagnósticos diferenciales y para esto el laboratorio es de importancia para confirmar
otras patologías.
Agente
Clostridium tetani, bacilo Gram positivo anaerobio, formador de esporas que produce varias exotoxinas siendo la tétano espasmina la responsable del cuadro clínico por su unión a los tejidos del SNC.
Reservorio o fuente de contaminación
El reservorio principal en el TNN es la madre. También, como fuente contaminada con esporas, pueden ser los instrumentos o sustancias usadas durante el manejo del cordón
umbilical.
Modo de transmisión
Las esporas se introducen al cortar el cordón umbilical en el momento del parto en madres no inmunizadas, o por el uso de instrumentos o sustancias contaminadas con esporas durante el manejo del cordón.
Periodo de incubación y transmisibilidad
De 7 días, variando entre 3 a 28 días. Cuanto menor es el tiempo de incubación, peor es el pronóstico. La transmisión es indirecta es decir no se trasmite de persona a persona.
Susceptibilidad e inmunidad
La susceptibilidad es general. La inmunidad activa se induce por el toxoide tetánico y persiste por lo menos durante 10 años después de la inmunización completa (con cinco dosis). El restablecimiento después de la enfermedad puede no producir inmunidad y pueden presentarse segundos ataques. Después del restablecimiento es necesario practicar la inmunidad primaria.
Modalidad de vigilancia
Tipo de vigilancia: universal.
Estrategia de vigilancia (Ver los códigos CIE-10 en el Listado de ENO en el Capítulo 2): (1) clínica para la identificación de los casos sospechoso y para su confirmación; (2) factores de riesgo a través del monitoreo de coberturas de vacunación como estrategia para detectar riesgos en la población.
Modo de notificación: inmediata e individual en ficha específica, y negativa en planilla semanal de las ENOs. (Ver ficha específica y planilla en Capítulo 4 – Instrumentos de notificación). La notificación negativa es el resultado de la búsqueda activa semanal según criterios de inclusión (diagnósticos diferenciales como meningitis, intoxicación por estricnina, encefalitis, peritonitis, trastornos metabólicos, lesión intracraneana secundaria al parto, sepsis neonatal y muerte de recién nacido por causa desconocida) en los registros médicos, y posterior revisión de historia clínica y entrevista a familiares y personal médico para corroborar el cumplimiento de definición de caso. Si como resultado de esta búsqueda semanal no se encuentra ningún caso compatible se realiza la notificación negativa.
Flujo de notificación: ante un caso sospechoso el profesional de salud notifica al responsable de la vigilancia epidemiológica del servicio de salud, éste a la UER correspondiente,
y ésta a la VENOCD/DGVS, la que comunica al PAI.
Definiciones de caso
Caso sospechoso: todo recién nacido (3 a 28 días) que durante los dos primeros días de vida haya succionado y llorado normalmente y entre el tercero y vigésimo octavo días presentó rechazo a la alimentación, espasmos musculares, trismus y opistótonos; o cualquier recién nacido que muera entre 3 y 28 días siguientes al nacimiento por causas desconocidas o no se haya investigado adecuadamente.
Caso confirmado por clínica: todo caso sospechoso, cuya evolución se adecue al diagnóstico clínico y los exámenes laboratoriales no demuestran presencia de otra patología. En general, el tétanos neonatal no se confirma por laboratorio.
Caso descartado: Es un caso que tuvo como resultado otro diagnóstico que es evidente y que puede sustentarse. Sin no hay claridad en otro diagnóstico es mejor confirmar el caso como tétanos neonatal.
Procedimientos de investigación
Ante un caso confirmado de tétanos
Identificación de casos adicionales: no es una enfermedad infectocontagiosa, por lo que no es necesario realizar este tipo de búsquedas. Se acompaña de las actividades de monitoreo rápido de coberturas y la vacunación según esquema nacional.
Descripción de los casos según tiempo, lugar y persona: Realizar la línea de tiempo identificando la fecha de exposición probable, inicio de síntomas, de consulta y de resolución de la enfermedad. Analizar factores de riesgo y estado de vacunación.
Identificación de contactos y expuestos al mismo riesgo: no aplica.
Identificación de la fuente y factores de exposición: no aplica.
Descripción de los casos según tiempo, lugar y persona: Se realiza la línea de tiempo identificando la fecha de parto, sospecha, clínica, evolución de la enfermedad. Se analizan factores de riesgos maternos e institucionales.
Identificación de contactos y expuestos al mismo riesgo: no se realiza, no es una enfermedad infectocontagiosa.
Identificación de la fuente y factores de exposición: identificar e investigar los antecedentes de atención del parto y manejo del cordón umbilical.
Medidas de prevención individuales y comunitarias
• Medidas educativas: informar a la población sobre los peligros del tétanos neonatal y conseguir la aceptación de la vacunación.
• La vacunación con toxoide tetánico es el único control eficaz y debe iniciarse dependiendo del esquema de la mujer embarazada, la primera dosis en el primer contacto
y la segunda cuatro semanas después.
• En los municipios se deben alcanzar coberturas de 95% y más en todas las edades.
• Embarazo con los controles necesarios.
• Mejoramiento de la asistencia obstétrica aumentando la proporción de partos atendidos por personas expertas.
• Certificación de las parteras; la supervisión profesional y la enseñanza de métodos, equipo y técnicas de asepsia obstétrica.
• Educación de las madres, los familiares y las personas auxiliares sobre la asepsia estricta del muñón umbilical del recién nacido, especialmente en zonas donde tradicionalmente se aplican al ombligo curaciones caseras. En dichos lugares es importante identificar a toda mujer en edad fértil y brindarle la vacunación.
Control del paciente
Tratamiento: comprende el cuidado de las heridas, la administración de antibióticos, la aplicación de la antitoxina o inmunoglobulina tetánica, el mantenimiento de las vías respiratorias despejadas y las medidas de soporte a fin de yugular los espasmos. Antibiótico:
se recomienda un ciclo de 10 a 14 días con metronidazol por vía intravenosa, 3mg/kg por día, administrado a intervalos de seis horas; máximo de 4g por día), pues disminuye el número de formas vegetativas de C. tetani. La penicilina puede usarse como una opción.
Se recomienda aplicar inmunoglobulina antitetánica. Aún no se ha establecido la dosis terapéutica óptima y dosis de tan solo 500 UI han sido eficaces para el tratamiento de lactantes con tétanos neonatal.
Aislamiento: no corresponde.
Control de contactos o expuestos al mismo riesgo
Profilaxis: No se realiza. Se debe completar esquemas de vacunación entre los familiares, y en el barrio o localidad. Realizar monitoreo rápido de coberturas e iniciar o completar esquema de vacunación contra tétanos, según esquema nacional.
Cuarentena: no corresponde.
Control del ambiente
No corresponde.
Medidas de control en caso de brote/epidemia/conglomerados
Al no ser una enfermedad contagiosa, no se realiza investigación de brote, las actividades de campo serán orientadas al monitoreo de cobertura, y recabar datos sobre la capacidad instalada de los servicios para ofrecer atención segura del parto.
Medidas de vigilancia y control en caso de desastres
Se debe intensificar la vigilancia a través de la búsqueda activa de casos y propiciar la vacunación a todos los susceptibles.
Medidas internacionales y recomendaciones para viajeros
No es un evento de notificación internacional. Los viajeros internacionales deben actualizar su estado vacunal contra el tétanos.
