| CÓDIGO CIE-10 |
Justificación
La incidencia de esta enfermedad ha disminuido en forma considerable debido al fortalecimiento de los servicios de salud, el aumento progresivo de la cobertura con Pentavalente y DPT en los menores de 5 años, la vacunación con Td a los escolares, varones, mujeres en edad fértil y otros grupos de edades, así como el manejo adecuado de heridas y lesiones potencialmente tetanígenas. Asimismo, la estrategia empleada para eliminar el tétanos neonatal ha contribuido a la prevención del tétanos en general.
En los últimos 20 años en nuestro país ha disminuido la notificación de casos de tétanos en otras edades (TOE) de 20 casos anuales a 7-8 casos, y la enfermedad sigue afectando principalmente a adultos de sexo masculino sin antecedentes de vacunación o con vacunación incompleta. Su vigilancia e investigación es de extrema importancia para continuar con las medidas de prevención y control.
Distribución
Mundial. Es más frecuente en las zonas agrícolas, ganaderas y subdesarrolladas, donde existe mayor posibilidad de contacto con excreta de animales, baja cobertura de vacunación y deficiente accesibilidad a los servicios
Descripción clínica y diagnóstico de laboratorio
Enfermedad aguda grave de alta letalidad, no contagiosa. Hay tres formas de tétanos básicamente diferentes según el cuadro clínico: local, cefálico y generalizado. El tétanos
local es una forma muy infrecuente de la enfermedad, en la cual los pacientes tienen contracciones musculares persistentes en la misma región anatómica de la herida o la lesión.
Las contracciones pueden persistir por muchas semanas y luego desaparecen. El tétanos local puede preceder al tétanos generalizado y aproximadamente 1% de estos casos son mortales. El tétanos cefálico es también una forma poco frecuente de la enfermedad, que se presenta ocasionalmente asociada con una otitis media o después de una herida en la cabeza. Puede afectar a los pares craneales, en particular el facial. El tétanos generalizado es la forma de presentación más frecuente, ya que representa aproximadamente el 80% de los casos. La enfermedad suele adoptar una modalidad descendente. El signo inicial es el trismus (espasmos de los músculos maseteros) lo que da la expresión facial conocida como risa sardónica; seguido de rigidez de nuca, dificultad para la deglución y rigidez de los músculos abdominales, siendo característicos la posición “opistótonos” (contractura de los músculos de la nuca y el dorso formando con el cuerpo un arco). Otros síntomas son aumento de la temperatura, sudoración, incremento de la tensión arterial y episodios de taquicardia. Los espasmos pueden durar varios minutos y persistir durante tres o cuatro semanas y son inducidas por estímulos sensoriales (luz, sonido y tacto).
El diagnóstico es clínico y no está sujeto a confirmación bacteriológica. Deben descartar los diagnósticos diferenciales y para esto el laboratorio es de importancia.
Agente
Clostridium tetani, bacilo Gram positivo anaerobio, formador de esporas que produce varias exotoxinas siendo la tétano-espasmina la responsable del cuadro clínico por su unión a los tejidos del SNC.
Reservorio
El intestino de los caballos y otros animales incluido el hombre donde el bacilo es un habitante normal e inocuo. La tierra o elementos contaminados con las heces son los
vehículos.
Modo de transmisión
La vía de entrada del Clostridium tetani al organismo suele ser una herida contaminada (manifiesta o inaparente) con tierra, polvo o heces de animales o del hombre; sin embargo se han comunicado casos posteriores a operaciones quirúrgicas, extracciones dentales, quemaduras, otitis media, mordeduras de animales y abortos.
Periodo de incubación y transmisibilidad
El periodo de incubación es comúnmente de 10 días, variando entre 3 a 21 días. Cuanto menor es el tiempo de incubación, peor el pronóstico. La transmisión es indirecta (no se trasmite de persona a persona).
Susceptibilidad e inmunidad
La susceptibilidad es general. La inmunidad activa se induce por el toxoide tetánico y persiste por lo menos durante 10 años después de la inmunización completa (con cinco dosis). El restablecimiento después de la enfermedad puede no producir inmunidad y pueden presentarse segundos ataques. Después del restablecimiento conviene practicar la
inmunidad primaria.
Modalidad de vigilancia
Tipo de vigilancia: universal.
Estrategia de vigilancia (Ver los códigos CIE-10 en el Listado de ENO en el Capítulo 2): (1) clínica para la identificación de los casos sospechoso y para su confirmación; (3) factores de riesgo a través del monitoreo de coberturas de vacunación como estrategia para detectar riesgos en la población Modo de notificación: inmediata e individual en ficha específica (Ver Capítulo 4 – Instrumentos de notificación) Flujo de notificación: ante un caso sospechoso el profesional de salud notifica al responsable de la vigilancia epidemiológica del servicio de salud, éste a la UER correspondiente, y ésta a la VENOCD/DGVS, la que comunica al PAI.
Definiciones de caso
Caso sospechoso: toda persona que presenta contracciones musculares dolorosas, espasmos generalizados, trismus (risa sardónica) u opistótonos.
Caso confirmado por clínica: todo caso sospechoso cuya clínica no sea explicable por otras causas evidentes que puedan sustentarse. Si no hay claridad en otro diagnóstico debe confirmarse el caso como tétanos.
Caso descartado: es un caso que tuvo como resultado otro diagnóstico que es evidente y que puede sustentarse.
Procedimientos de investigación
Ante un caso confirmado de tétanos.
Identificación de casos adicionales: Búsqueda activa poblacional: se realizan entrevista a informantes claves para conocer la ocurrencia de otros casos. Se acompaña de las actividades de monitoreo rápido de coberturas y la vacunación según esquema nacional.
Descripción de los casos según tiempo, lugar y persona: Realizar la línea de tiempo identificando la fecha de exposición probable, inicio de síntomas, de consulta y de resolución de la enfermedad. Analizar factores de riesgo y estado de vacunación.
Identificación de contactos y expuestos al mismo riesgo: no se realiza, no es una enfermedad infectocontagiosa.
Identificación de la fuente y factores de exposición: Identificar factores de riesgo, posible puerta de entrada.
Medidas de prevención individuales y comunitarias
• Educar a la población de las ventajas de empezar la vacunación de manera oportuna y de cumplir con el esquema de vacunación; es especialmente importante para los trabajadores que están en contacto con la tierra, aguas servidas y animales domésticos. Ofrecer la vacunación principalmente a los hombres en cualquier contacto que
tengan con los servicios de salud.
• La vacunación con toxoide tetánico es el único control eficaz y debe completarse el esquema de vacunación iniciando a partir de los 2 meses de edad. Al completar el esquema con 3 dosis (pentavalente) y 2 refuerzos (DPT), se requiere de una dosis de refuerzo cada 10 años. Dependiendo de la edad y antecedente de vacunación debe iniciarse o completarse un esquema de vacunación con cinco dosis, especialmente en población de riesgo. Por lo general, en adolescentes y adultos se utiliza la Td en el primer contacto, luego a las cuatro semanas la segunda dosis; el refuerzo cada año hasta completar la quinta dosis y finalmente un refuerzo cada 10 años.
• En los municipios se deben alcanzar coberturas de 95% y más en todas las edades.
• El personal de salud debe contar con su esquema de vacunación al día.
Control del paciente
Tratamiento: comprende el cuidado de las heridas, la administración de antibióticos, la aplicación de la antitoxina o inmunoglobulina tetánica, el mantenimiento de las vías respiratorias despejadas y las medidas de soporte a fin de yugular los espasmos. Antibiótico:
se recomienda un ciclo de 10 a 14 días con metronidazol por vía intravenosa, 3 mg/kg por día, administrado a intervalos de seis horas; máximo de 4 g por día. La penicilina puede usarse como una opción. Inmunoglobulina antitetánica: administrar en dosis de 250 UI como mínimo por vía intramuscular para niños y adultos. Cuando no se cuenta con la inmunoglobulina tetánica humana, puede usarse la antitoxina tetánica de origen equino en dosis de 1500 a 5000 UI independientemente de la edad del paciente.
Aislamiento: no corresponde.
Control de contactos o expuestos al mismo riesgo
Profilaxis: completar o iniciar esquemas de vacunación ante accidentes corto-punzantes con objetos desconocidos, contaminados con tierra o estiércol.
Control del ambiente
No corresponde.
Medidas de control en caso de brote/epidemia/conglomerados
No corresponde.
Medidas de vigilancia y control en caso de desastres
Considerar que durante las perturbaciones sociales (conflictos militares, sublevaciones) y los desastres naturales (inundaciones, huracanes, terremotos) pueden aumentar el número de traumatismos en poblaciones no inmunizadas. Esto creará una necesidad de contar con stock de inmunoglobulina tetánica o antitoxina tetánica y toxoide para tratar a los lesionados.
Medidas internacionales y recomendaciones para viajeros
No es un evento de notificación internacional. Los viajeros internacionales deben actualizar la inmunización contra el tétanos.
