Enfermedades de Notificación Obligatoria (ENO)

TUBERCULOSIS

CÓDIGO CIE-10 R04.2

Justificación

La Tuberculosis (TB) es una enfermedad transmisible, prevenible y curable, pero sigue siendo un problema de salud pública en la mayoría de los países del mundo. Una persona con TB pulmonar con bacteriología confirmada no tratada puede infectar entre 10 a 15 personas al año. En Paraguay la tendencia se mantiene estable a pesar que, en los servicios de salud del país, se oferte y se garantice el diagnóstico y tratamiento gratuito. La vigilancia de la tuberculosis en todas sus formas de presentación constituye un pilar fundamental para dirigir las estrategias de prevención y control de la enfermedad en el país.

Distribución

La TB puede afectar a toda la población, en los diferentes grupos etarios, principalmente en la edad productiva. De acuerdo a estimaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS-2020), anualmente se registran alrededor de 10 millones de casos nuevos, cifra que experimentó una disminución muy leve en los últimos años. Cerca de 8% corresponden a casos de TB asociados con HIV/SIDA. Se estima que alrededor de 1,6% de los notificados son multi drogo resistente. En nuestro país se notifican en promedio 2600 casos anuales (tasa de incidencia de 36,5 por 100.000 habitantes); cifra que ha experimentado un leve aumento probablemente debido a la mejora en los métodos de detección y diagnóstico de casos. Dentro de los cuales el 88% son TB pulmonar, y el 68% de éstos se confirman bacteriológicamente y el resto clínicamente. La distribución refleja mayor desarrollo de enfermedad activa en la población de varones jóvenes entre 15-44 años, en las áreas de alta densidad demográfica (Asunción, Central y Alto Paraná) y en poblaciones vulnerables como personas privadas de libertad (15%), población indígena (12%), coinfección TB/VIH (9%), TB en Diabéticos (9%) y TB multi drogo resistente RR-MDR (0,4%).

Descripción clínica y diagnóstico de laboratorio

Es una enfermedad infectocontagiosa crónica. La infección primaria por lo común pasa inadvertida, apareciendo sólo una sensibilidad a la tuberculina entre 4 a 8 semanas. Las lesiones primarias generalmente se vuelven inactivas, sin dejar alteraciones residuales excepto calcificaciones de los ganglios linfáticos pulmonares o traqueo-bronquiales. Este complejo primario puede evolucionar hacia la tuberculosis pulmonar o hacia la diseminación linfohematógena de los bacilos con invasión miliar, meníngea o en otras localizaciones extrapulmonares. Sin embargo, la infección frecuentemente adopta una forma latente, 5 a 10% puede progresar a enfermedad activa, el riesgo de activación de la enfermedad es mayor en personas inmunodeprimidas, la localización casi siempre es en los pulmones.
La TB pulmonar, se manifiesta a través de síntomas generales como cansancio, decaimiento, pérdida de apetito, fiebre, sudoración nocturna y pérdida progresiva de peso. Los
síntomas respiratorios, principalmente tos seca que luego se vuelve productiva con expectoración mucopurulenta o sanguinolenta, pueden aparecer simultáneamente o después de los síntomas generales. La presencia de hemoptisis es variable. Puede presentarse disnea, que varía de acuerdo al grado del daño pulmonar.
El diagnóstico de TB se hace a través del examen bacteriológico del esputo (Xpert MTB/Rif o Xpert MTB/Rif-ultra), de una muestra pulmonar o extra pulmonar y/o radiografía de tórax.
Para diagnóstico se solicita 1 muestras de expectoración, en el momento de la consulta en el establecimiento de salud. El envase que se proporciona debe estar identificado
adecuadamente y el paciente debidamente instruido sobre la forma de recolección. Las muestras serán transportadas refrigeradas (termo) o al resguardo de la luz del sol. Cuanto antes llegue la muestra al laboratorio (24 a 48 h), mayor es la probabilidad de encontrar el bacilo. El tiempo entre la recolección del esputo y el procesamiento de la muestra no debe ser mayor de 10 días. El control de tratamiento se realiza con baciloscopia y cultivo.
Las muestras para cultivo, siempre deben estar refrigeradas. Ver Capítulo 5 “Vigilancia de Laboratorio, toma y envío de muestras.

Agente

El bacilo de la tuberculosis o de Koch (Mycobacterium tuberculosis). Otros agentes, como el Mycobacterium bovis, producen con menor frecuencia la enfermedad.

Reservorio

El principal reservorio es el hombre, pero pueden ser otros animales, en especial el ganado bovino.

Modo de transmisión

La infección se produce casi exclusivamente por vía aérea, a través de las gotitas de Pflüge (microgotas de <5 micras) procedentes de los individuos enfermos que las expulsan al toser, hablar, cantar, estornudar, etc. Los bacilos son viables en el ambiente hasta 8 horas o más, sobre todo en lugares con poca ventilación. La leche del ganado vacuno enfermo puede ser causa de tuberculosis, en especial de la vía digestiva. Gracias a la pasteurización de la leche, esta fuente de infección es poco común.

Periodo de incubación y transmisibilidad

El período de incubación se considera de 4 a 12 semanas, hasta la aparición de las lesiones de la infección primaria. Pueden transcurrir años hasta que la infección primaria
evolucione hacia una tuberculosis pulmonar o extrapulmonar activa. El periodo de transmisibilidad se extiende durante todo el tiempo en que se eliminen bacilos vivos. Aproximadamente 15 días después de iniciar el tratamiento antituberculoso disminuye la posibilidad de trasmisión.

Susceptibilidad e inmunidad

El riesgo de infección del bacilo de la TB guarda relación directa con la magnitud de la exposición y, al parecer, no está vinculado con factores genéticos. El riesgo de afección clínica es máximo en niños menores de 3 años, luego se reduce hasta finales de la infancia y vuelve a elevarse en los adultos jóvenes, ancianos e inmunodeprimidos. El riesgo de padecer TB clínica aumenta entre 10 a 50% en pacientes positivos para VIH.

Modalidad de vigilancia

Tipo de vigilancia: vigilancia tipo universal, o sea, todo caso sintomático respiratorio (SR) que consulta en cualquier servicio de salud o que es captado en la comunidad por los promotores voluntarios de salud, debe ser registrado para su seguimiento, control y clasificación final. También todo caso sospechoso de meningitis tuberculosa o tuberculosis
extrapulmonar que consulta en cualquier servicio de salud debe ser notificado.
Estrategias de vigilancia (ver los códigos CIE-10 en el Listado de ENO en el Capítulo 2): se utiliza la estrategia (1) clínica para detectar todo síndrome compatible con las definiciones de caso presuntivo, y (2) laboratorial para la confirmación etiológica.
Modo, periodicidad e instrumentos de notificación: los SR se registran individualmente en el momento de la captación en el libro de Sintomáticos Respiratorios. Los casos confirmados y probables de TB se notifican en forma individual en la Ficha de Notificación y seguimiento del Caso de TB (Formulario 2); y mensualmente en el Informe Mensual de Casos de TB (Formulario 3). Además debe llevarse el Formulario de Control de Contactos de TB y Quimioprofilaxis (Formulario 4) y completar el Informe Consolidado de TB en forma mensual (Formulario 5). Los casos de meningitis tuberculosa se notifican en forma inmediata bajo ficha específica (ver descripción de meningitis tuberculosa). (Ver Capítulo 4 – Instrumentos de notificación).
Flujograma de notificación: ante un caso sospechoso el personal de salud notifica al responsable de TB del servicio de salud, éste al encargado distrital de TB, éste al encargado regional correspondiente (UER), y éste al Programa Nacional de Control de Tuberculosis de la DGVS. Anualmente se reportan los indicadores a la OPS/OMS.

Definiciones de caso

1. Tuberculosis Pulmonar (TBP):
Caso sospechoso-presuntivo: sintomático respiratorio (SR): toda persona que presenta tos con expectoración por 15 días o más.
Caso confirmado de TBP: caso presuntivo con M. tuberculosis identificado en una muestra clínica, ya sea por BK, cultivo o por un método de análisis molecular (Xpert MTB/Rif y Xpert MTB/Rif-ultra) Caso confirmado clínicamente: persona que presenta clínica compatible con TBP o radiografía o histopatología sugestiva de TBP y no cumple con los criterios de confirmación bacteriológica, a quien se decide iniciar tratamiento luego de la evaluación clínica.

2. Meningitis tuberculosa (MTB):
Caso sospechoso de MTB: persona que presente 2 o más síntomas inespecíficos durante 2 o más semanas (fiebre, cefalea, vómitos, compromiso del sensorio) con compromiso de los pares craneales y con alteración del LCR (claro, opalescente o xantocrómico, proteínas aumentadas, leucocitos aumentados a predominio mononuclear o glucorraquia disminuida). Mayor información encontrará en el apartado de Meningoencefalitis Tuberculosa.
Caso confirmado de MTB: caso sospechoso de MTB con BK+ para BAAR o cultivo
positivo para M. tuberculosis o Xpert MTB/Rif o Xpert MTB/Rif-ultra o datos histopatológicos.

3. Tuberculosis extrapulmonar -TBexP:
Caso sospechoso: persona que presenta un síndrome febril prolongado con signos y síntomas del órgano afectado (pleura, ganglios linfáticos periféricos, abdomen, aparato genitourinario, piel, articulaciones, huesos u otro órgano).
Caso Confirmado de TBexP: caso sospechoso con cultivo positivo para M. tuberculosis o BK+ para BAAR o Xpert MTB/Rif o Xpert MTB/Rif-ultra o datos histopatológicos.
Caso confirmado clínicamente: persona que presenta clínica compatible con TBexP o examen por imágenes o histopatología sugestiva de TBexP y no cumple con los criterios de confirmación bacteriológica, a quien se decide iniciar tratamiento luego de la
evaluación clínica.

4. Tuberculosis drogo-resistente (TB-DR):
Caso sospechoso de TB-DR: todo caso confirmado de tuberculosis que presenta alguno de los siguientes factores: fracaso de tratamiento antibacilares, contacto de TB-MDR, VIH/sida, diabetes, indígenas, personas privadas de su libertad, personal de salud.
Caso confirmado de TB-mono resistente: caso confirmado de TB producido por bacilos resistentes a un medicamento anti bacilar.
Caso confirmado de TB-poli resistente: caso confirmado de TB producido por bacilos resistentes a dos o más medicamentos antibacilares, excluyendo la asociación de Isoniacida y Rifampicina.
Caso confirmado de Tuberculosis Multi drogo Resistente (TB-MDR): caso confirmado por cultivo y cuya cepa presenta resistencia in vitro a Isoniacida y a Rifampicina simultáneamente, con o sin resistencia a otros fármacos.
Caso de Tuberculosis pre extensamente resistente (TB pre-XDR): TB causada por cepas de Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis) que cumplen la definición de TB
resistente a la rifampicina y TB multirresistente (TB-RR/MDR) y que también son resistentes a cualquier fluoroquinolona.
Caso de Tuberculosis extensamente resistente (TB-XDR): TB causada por cepas de Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis) que cumplen con la definición de TB-RR/MDR y que también son resistentes a cualquier fluoroquinolona y adicionalmente al menos a un medicamento del Grupo A (Los medicamentos del Grupo A son los medicamentos de segunda línea más potentes para el tratamiento de formas resistentes de TB
utilizados en esquemas de tratamiento más prolongados y comprenden Levofloxacina, Moxifloxacina, Bedaquilina y Linezolid).

5. Clasificación basada en el estado de VIH Caso de TB y VIH: se refiere a cualquier caso bacteriológicamente confirmado o clínicamente diagnosticado de TB y que tiene un resultado positivo para VIH realizado en
el momento de diagnóstico de TB u otras evidencias documentadas en el registro de atención de VIH.
Caso de TB y sin VIH: se refiere a cualquier caso bacteriológicamente confirmado o clínicamente diagnosticado de TB y que tiene un resultado negativo para VIH realizado en el momento de diagnóstico de TB.
Caso con TB y estado de VIH desconocido: se refiere a cualquier caso bacteriológicamente confirmado o clínicamente diagnosticado de TB y que no tiene ningún resultado
para VIH realizado en el momento de diagnóstico de TB.

Procedimientos de investigación

Ante un caso sospechoso (presuntivo) o confirmado:
Identificación de casos adicionales:
Búsqueda retrospectiva en los servicios de salud: no se justifica.
Búsqueda activa comunitaria: se realizará una búsqueda activa de SR entre familiares y contactos sociales (trabajo, escuela, guardería, comedor comunitario, otros). Se realizará una búsqueda comunitaria a través de los agentes comunitarios y de los promotores voluntarios de salud.
Vigilancia intensificada: se comunica al equipo de salud de los establecimientos del barrio o localidad para intensificar la captación de SR.
Descripción de los casos según tiempo, lugar y persona: Construir la línea de tiempo de cada caso teniendo en cuenta la fecha de inicio de síntomas, de consulta y sospecha, de diagnóstico de laboratorio, de inicio y finalización de tratamiento, de interrupción de tratamiento, de reinicio, y otras variables de interés. Analizar el total de casos según edad, género, residencia o probable lugar de contagio, antecedentes vacunales, factores predisponentes, número y tipo de contactos.
Identificación de contactos y expuestos al mismo riesgo: debe llevarse el Formulario de Control de Contactos de TB y Quimioprofilaxis (Formulario 4). Los mismos se identifican entre los convivientes y los contactos sociales (trabajo, escuela, guardería, comedor comunitario, otros). Poner bajo vigilancia clínica a los contactos, indicar consulta inmediata ante los primeros síntomas. Evaluar quimioprofilaxis.
Identificación de la fuente y factores de exposición: identificar entre convivientes y contactos sociales el posible reservorio o contacto bacilífero para tratamiento inmediato.
Evaluar los factores predisponentes para el desarrollo de la enfermedad.

Medidas de prevención individuales y comunitarias

• Diagnosticar precozmente los casos y ofrecer el tratamiento oportuno y completo.
• Vacunar con BCG según esquema de vacunación, para proteger a los niños menores de 5 años contra las formas graves de tuberculosis, como la meningitis tuberculosa y tuberculosis miliar.
• Garantizar las adecuadas condiciones de bioseguridad y control de infecciones en la atención de los pacientes con TB.
• Recomendar cubrirse la boca y la nariz al toser o estornudar a toda persona con síntomas respiratorios.
• Ventilar periódicamente los ambientes.
• En los establecimientos de salud, respetar las medidas de control ambiental y de control administrativo que buscan reducir la exposición a la TB del personal de salud, del personal administrativo, de pacientes y familiares. Además, aplicar las medidas de protección individual para reducir la exposición a partículas trasmisibles.
• Educar a la población sobre la tuberculosis, sus modos de transmisión y los métodos de control de la enfermedad, sus signos y síntomas principales, la importancia
de un diagnóstico precoz y un cumplimiento sostenido del tratamiento.
• Reducir las condiciones sociales que aumentan el riesgo de infección, a través de acuerdos intersectoriales y trabajos integrados.
• Eliminar la TB en el ganado lechero mediante las pruebas de tuberculina y el sacrificio de los animales con reacción positiva; pasteurizar o hervir la leche

Control del paciente

Tratamiento específico: de acuerdo a la sensibilidad o resistencia a las drogas antibacilares:
• Esquema para TB sensible: fase inicial con Isoniacida (H), Rifampicina (R), Pirazinamida (Z) y Etambutol (E) por 2 meses y una fase de continuación durante los 4
meses siguientes con Isoniacida (H), Rifampicina (R). Total 6 meses de tratamiento:
2HRZE/4HR.
• Esquema para TB drogo resistente: este esquema será elaborado por la Unidad Técnica Especializada de TBMDR.
Para mayor referencia consultar la Guía Nacional de Tuberculosis.
Aislamiento: está indicado el aislamiento de los pacientes internados con TB bacteriológicamente confirmado en tres grupos separados: un ambiente para los casos TB sensibles, otro para los casos TB resistentes (TB-DR) y otro para casos de TB/VIH. El aislamiento se suspende cuando el paciente ha recibido al menos dos semanas de tratamiento antituberculoso y presenta BK negativo, en casos de TB sensible. Los pacientes que no necesitan internación deben aplicar medidas de control ambiental (mantener un ambiente aireado y con luz solar) y medidas de control respiratorio (cubrirse la boca al toser, el uso de mascarillas y pañuelos desechables) en su domicilio.

Control de contactos o expuestos al mismo riesgo

Profilaxis: ante un caso de tuberculosis pulmonar, se realiza el estudio de sus contactos y se inicia quimioprofilaxis a individuos con alto riesgo de contraerla: niños menores de 5 años y los inmunodeprimidos. Antes de iniciar la quimioprofilaxis será necesario descartar la tuberculosis activa. La quimioprofilaxis a los contactos de TB bacteriológicamente confirmados consiste en la administración diaria de Isoniacida (H) durante un período de 6 a 9 meses, o 3 meses de administración diaria de Isoniacida-Rifampicina, o 3 meses (12 tomas semanales) de Isoniacida-Rifapentina seminal. Para recomienda pacientes VIH > 10 años se recomienda Isoniacida diaria por 36 meses.
Cuarentena: no está indicada.

Control del ambiente

Control del ambiente inmediato: se ventila el ambiente donde esté el caso de TB, con la apertura de ventanas y puertas hacia el exterior. Otras normas de bioseguridad para los ambientes de atención y hospitalización están indicadas en la Guía Nacional de TB.
Control de vectores: no aplica.
Control de reservorios o fuentes de contaminación: una vez identificado el reservorio del bacilo entre familiares u otros contactos (contacto bacilífero), se realiza tratamiento inmediato y supervisado. Se indica el lavado frecuente de manos, uso de mascarillas por parte del contacto bacilífero y buenas prácticas de aseo y ventilación en el hogar.

Medidas de control en caso de brote/epidemia/conglomerados

Una vez identificado un conglomerado de casos nuevos y secundarios surgidos por el contacto con un caso de TB pulmonar no reconocido, se deben tratar de inmediato y en forma supervisada. Debe realizarse la búsqueda intensiva y minuciosa de la fuente de infección o reservorio (contacto bacilífero) y aplicarle tratamiento inmediato y supervisado.
Controlar los carnets de vacunación en menores de edad.

Medidas de vigilancia y control en caso de desastres

Deben identificarse todos los casos de TB nuevos y en tratamiento que se alojen en albergues o centros de evacuados a fin de garantizarles el tratamiento y no suspender los
ya iniciados. Mantener ventilados los albergues y evitar hacinamiento. Lo casos identificados sin tratamiento iniciado deben aislarse del resto de los evacuados o refugiados;
este procedimiento debe efectuarse con personal de salud experto en salud mental. Debe indicarse tratamiento inmediato y supervisado a los casos detectados. Debe evaluarse la quimioprofilaxis a los contactos íntimos. Controlar los carnets de vacunación en menores de edad.

Medidas internacionales y recomendaciones para viajeros

No es un evento de notificación internacional en forma individual. Los viajeros deben seguir las recomendaciones de prevención de la enfermedad.

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