Enfermedades de Notificación Obligatoria (ENO)

VIH-SIDA

CÓDIGO CIE-10

R75, Z21, (B20 B21 B22 B23 B24), O98.7, Z20.6

Justificación

La prevención y control de las enfermedades crónicas transmisibles, entre ellas la infección por VIH, representan un reto para cada país, dado que requieren una estructura sólida y coordinada del sistema de salud nacional. Tiene trascendencia política y de salud pública, y la tendencia de los casos evalúa la capacidad y el funcionamiento de los servicios de la salud, así como la oportunidad de la toma de decisiones. Esto requiere de un permanente fortalecimiento de la red de vigilancia epidemiológica con el fin de detectar oportunamente, investigar y monitorear la enfermedad y los factores que influyen en la misma

Distribución

El Sida se reconoció por primera vez en 1981 como entidad clínica, pero según estudios retrospectivos parecen haberse presentado casos aislados durante la década del ‘70 en diversas zonas del mundo. A finales del 2020, 37.6 millones de personas vivían con el VIH en todo el mundo. La morbilidad de la epidemia sigue variando considerablemente entre países y regiones. En todo el mundo, la cifra de nuevas infecciones sigue cayendo: desde el año 2010, las nuevas infecciones por el VIH descendieron alrededor de un 30%.

También las nuevas infecciones por el VIH en niños descendieron un 52% en los últimos 10 años.

En nuestro país, el 56% de las personas con infección por el VIH registradas en el año 2020, residen en el Departamento Central y Capital, seguidos por las zonas fronterizas como Alto Paraná (13%) e Itapúa (3%). En relación a la distribución por sexo en el 2020 de nuevas infecciones por el VIH, el 74% fueron en varones. En cuanto al grupo de edad, el 68% de los casos nuevos registrados en 2020, corresponden al grupo de 20 a 39 años.

Respecto a la prevalencia de VIH en poblaciones HSH (hombre sexo con hombre y TRANS (transexuales) experimentaron un aumento en los últimos años, mientras que en MTS (mujeres trabajadoras sexuales) permaneció constante.

Descripción clínica y diagnóstico de laboratorio

La presentación clínica se divide en tres fases: fase primaria, aguda o primo infección; fase asintomática o crónica y fase sintomática o final (SIDA). La fase primaria es autolimitada y puede ser asintomática o producir una enfermedad febril aguda con una duración de 2 a 4 semanas posterior a la exposición. Puede presentarse como un cuadro clínico similar a la gripe o a la mononucleosis infecciosa, denominado síndrome retroviral agudo.

Generalmente, el diagnóstico es retrospectivo, por el bajo índice de sospecha ante este tipo de manifestaciones. En la fase asintomática, no se presentan signos ni síntomas de la infección o el cuadro clínico es mínimo caracterizado por fiebre, linfoadenopatías, lesiones cutáneas inespecíficas. La fase sintomática o SIDA, se caracteriza por la aparición de las enfermedades marcadoras, ya sean infecciones oportunistas y/o neoplasias asociadas al VIH. Además, se pueden presentar otras afecciones no infecciosas, producido por daño directo del virus a los tejidos como: nefropatías, cardiomiopatías y neuropatías.

Esta fase se subdivide en precoz y tardía. La fase sintomática precoz se caracteriza por manifestaciones clínicas menores como ser: pérdida de peso, fiebre intermitente o prolongada, diarrea persistente, sudoración nocturna, fatiga, también pueden presentarse signos o síntomas inespecíficos de intensidad variable, generalmente de infecciones oportunistas de menor gravedad afectando principalmente piel y mucosas. Las infecciones
oportunistas más comunes en esta fase son la candidiasis, la leucoplasia pilosa oral, que es un espesamiento benigno en los márgenes de la lengua, o en la mucosa que recubre el paladar blando y/o en el paladar duro, gingivitis de intensidad variable, úlceras en la cavidad oral y en la faringe, diarrea crónica, sinusitis, herpes recurrente. En la fase sintomática tardía, se observan las infecciones oportunistas como: neumocistosis, histoplasmosis, citomegalovirus, tuberculosis, criptococosis, isosporidiasis, entre otras; o neoplasias definitorias de SIDA, sarcoma de Kaposi, linfoma primario de cerebro, etcétera.

Para el diagnóstico de laboratorio en adultos y niños mayores de 18 meses, se utilizan pruebas de tamizaje que permiten detectar anticuerpos contra el virus en suero o plasma.

Las pruebas de tamizaje (prueba rápida y otros inmuno ensayos enzimáticos como el ELISA, Quimioluminiscencia y otros), tienen alta sensibilidad y se usan para detectar todos los probables individuos infectados. Los ensayos confirmatorios se realizan a través de la determinación de Carga Viral Plasmática (CVP) y el Western Blot (WB), pruebas de alta especificidad. El periodo de ventana inmunológico de la infección por el VIH (promedio de 30 días) es el tiempo que transcurre entre la infección y el momento en la que esta es detectable por las pruebas serológicas. En niños menores de 18 meses la prueba recomendada es la detección de ADN o ARN del VIH por PCR, dado que su sensibilidad alcanza el 100% entre los 4 y 6 meses de edad del niño. En nuestro país, el diagnóstico de la infección se realiza mediante PCR del  ARN del virus por la técnica de CVP en niños nacidos de madres positivas. La carga viral plasmática se informa como positivo y tiene sensibilidad y especificidad cercana al 100% cuando el nivel plasmático de ARN es igual o superior a 5.000 copias/ml. El diagnóstico del niño expuesto se realiza con una primera CVP a los 14 a 21 días de nacido. Si el resultado es igual o superior a 5.000 copias se debe tomar inmediatamente la muestra para la segunda CVP. Se considera que el niño está infectado con VIH cuando cuenta con dos resultados positivos de CVP en dos muestras tomadas en tiempos diferentes. Si el resultado de la primera CVP es inferior a 5.000 copias o negativo, se toma la muestra para la segunda CVP a los 2 meses o más de edad del niño expuesto.

Si el niño tiene más de 4 meses de edad la muestra para la segunda CVP se debe tomar al mes de la primera CVP. Se considera que el niño no está infectado cuando se obtienen dos resultados negativos, siendo una de ellas cuando el niño tenga 4 o más meses de edad. Si se tienen resultados discordantes de dos CVP, se colecta una nueva muestra al mes de la última CVP. Se toman los dos resultados concordantes. En todos los casos es necesario tener dos resultados de CVP concordantes de dos muestras colectadas en tiempos distintos. Independientemente del resultado de la carga viral plasmática se debe realizar serología a los 12 a 18 meses de edad del niño expuesto al VIH para confirmar o descartar la infección.

Agente

El VIH pertenece al género Lentivirus, dentro de la familia Retroviridae. Existen dos tipos de virus: el VIH-1 y el VIH-2.

El VIH-1 se divide en tres grupos: maingroup (M), new group (N) y outliergroup (O). El grupo N y O aún permanecen confinadas a la región del África central y oeste, al igual que el VIH-2. El grupo M, que es el más difundido a nivel mundial (responsable de más del 90 % de las infecciones), se subdivide en subtipos designados por las letras de A a K. Los subtipos B y C del Grupo M son los más diseminados, siendo el B el que predomina en América. Existen diferencias también en la patogenia de ambos tipos de virus, siendo el VIH-1 más virulento que el VIH-2, con un periodo de incubación en promedio menor que el del VIH-2. La enfermedad por VIH-2 tiene una evolución más lenta y el riesgo de transmisión vertical es menor.

En Paraguay durante el estudio de RESISTENCIA PRETRATAMIENTO DEL VIH A LOS MEDICAMENTOS ANTIRETROVIRALES, en el año 2019 los subtipos de VIH-1 observados fueron: el subtipo B en 63.9% de los casos, la forma recombinante B+F en 24.5%, el subtipo C en 7.7%, la forma recombinante circulante CRF12_BF en 2.4% y el subtipo F en 1.4%

Reservorio

Los seres humanos. Alguna evidencia sugiere que el VIH evolucionó a partir de virus de los chimpancés.

Modo de transmisión

Existen tres vías de transmisión del VIH: (1) Vía sexual sin protección: es la principal forma de transmisión en todo el mundo, incluyendo el Paraguay. La transmisión de la mujer al hombre puede ser menos eficiente que del hombre a la mujer. Los factores que aumentan el riesgo de transmisión a través de una relación sexual son: alta carga viral, sexo anal (en especial para el/la receptivo/a) correspondiendo a un 0,82% de riesgo de transmisión, presencia de otras ITS en especial las que presentan lesiones ulcerativas, relaciones durante el período menstrual, inmadurez del aparato genital femenino (mujeres pre púberes y adolescentes). La práctica de sexo sin protección se considera un factor de riesgo. (2) Contacto sanguíneo directo o parenteral: algunas formas de transmisión por contacto con fluidos potencialmente infectantes a través de agujas compartidas entre usuarios de drogas inyectables (UDIs), transfusiones de sangre o hemoderivados y por accidentes corto punzantes. (3) Vía vertical de la madre al niño: puede ocurrir durante el embarazo (25 a 40%), el parto (40 a 75%) y la lactancia (14 a 29%) sin intervención.

Periodo de incubación y transmisibilidad

Es variable. El lapso entre la infección y la aparición de anticuerpos detectables es de 21 a 30 días. El intervalo observado desde la infección por el VIH hasta el diagnóstico de SIDA varía desde menos de 1 año hasta 15 años o más. La mediana del período de incubación en los lactantes infectados es más breve que en los adultos. Los adolescentes y adultos que se infectan en edad temprana evolucionan con mayor lentitud hasta la aparición del sida que los infectados a mayor edad.

El periodo de transmisibilidad comienza poco después de contraer la infección y se cree que dura toda la vida. La transmisibilidad es alta conforme se eleva la viremia, o sea durante los primeros meses y en la etapa SIDA. Las personas con VIH con buena adherencia al TAR (tratamiento antirretrovirales) y que mantienen su carga viral no detectable se consideran intrasmisibles.

Susceptibilidad e inmunidad

La susceptibilidad se desconoce, pero se piensa que es general. La presencia de otras enfermedades de transmisión sexual, en especial las de tipo ulceroso, incrementa la susceptibilidad. No crea inmunidad pasiva y no se cuenta con vacuna efectiva aún

Modalidad de vigilancia

Modalidad de vigilancia SIDA Infección VIH Infección VIH
Tipo de vigilancia Universal Universal Estudios especiales en infantes de madres con VIH positivo, embarazadas, dadores de sangre y población clave (HSH, MTS, TTS, UD)
Estrategia de vigilancia Clínica para sospecha, de laboratorio para confirmación. Laboratorial Laboratorial
Modo, periodicidad e instrumentos de notificación (Ver capítulo N° 5: Instrumentos de notificación Individual e inmediata, en ficha epidemiológica; individual y mensual en planilla de laboratorio. Individual e inmediata, en ficha epidemiológico; individual y mensual en planilla de laboratorio. Prevalencia, mensual en planilla especial de laboratori
Flujo de notificación

Desde los servicios de salud, laboratorios y bancos de sangre a la UER, a la Gerencia Regional de VIH/ITS y al PRONASIDA. El Programa Nacional de VIH envía la información a la DGVS

Definiciones de caso

Infección por VIH:
Caso sospechoso de VIH por riesgo: toda persona que haya tenido exposición de riesgo con personas viviendo con VIH y/ o con población clave (usuarios de drogas intravenosas, HSH, TRANS, MTS), en casos de violencia sexual; o ante accidentes corto-punzantes e hijos de madres positivas.
Caso confirmado en adultos y niños de 18 meses o más: toda persona que presente una prueba positiva de Carga Viral Plasmática o Western Blot y no presenta una enfermedad marcadora o recuento de linfocitos T-CD4 mayor o igual a 750 cel./ml en niños entre 18 meses a 5 años, y mayor o igual a 200 células/ml en niños de más de 5 años y adultos.
Caso confirmado en niños menores de 18 meses: niño con dos pruebas positivas por PCR tomadas en diferentes momentos y no presenta una enfermedad marcadora o recuento de linfocitos T-CD4 mayor o igual a 1500 cel./ml.

Infección avanzada por VIH (Sida):
Criterio clínico: toda persona confirmada con infección por VIH que haya desarrollado al menos una de las enfermedades marcadoras asociadas al Sida.
Criterio inmunológico en adultos y niños de 5 años y más: toda persona confirmada con infección por VIH con una cifra de linfocitos CD4 < 200 cel./mm3.
Criterio inmunológico en niños entre 12 y 59 meses de edad: todo niño confirmado con infección por VIH con una cifra de linfocitos CD4 < 750 cel./ml.
Criterio inmunológico en niños menores de 12 meses de edad: todo niño confirmado con infección por VIH con una cifra de linfocitos CD4 <1500ce./ml.
Óbito por VIH: toda persona fallecida que en su certificado de defunción conste el diagnóstico de VIH o Sida según CIE 10, completando la causa directa, el antecedente y la enfermedad de base en cada uno de los puntos correspondientes a la causa del óbito; o toda persona fallecida que en su certificado de defunción presente el diagnóstico de alguna enfermedad marcadora de SIDA en uno de los puntos correspondientes a causa de óbito, y cuya investigación epidemiológica sea  onclusiva para VIH-SIDA.

Procedimientos de investigación

Ante un caso confirmado de infección por VIH:
Identificación de casos adicionales:
Búsqueda retrospectiva en los servicios de salud: no se justifica.
Búsqueda activa comunitaria: es recomendable ofrecer la prueba de laboratorio en forma gratuita y confidencial a todos los contactos o parejas sexuales del caso confirmado (Notificación asistida de parejas (NAP) para población HSH ).
Vigilancia intensificada: no se justifica.
Descripción de los casos según tiempo, lugar y persona: se completa la ficha específica.
Analizar la tendencia en el tiempo de casos y tasas, según edad, género, residencia, factores de riesgo, transmisión perinatal, estadio de la enfermedad, infecciones oportunistas y otras enfermedades secundarias, letalidad y otras variables de acuerdo a la ficha.
Identificación de contactos y expuestos al mismo riesgo: es recomendable ofrecer la prueba de laboratorio en forma gratuita y confidencial a todas las parejas del caso confirmado.
Identificación de la fuente y factores de exposición: indagar sobre las exposiciones de riesgo y, dependiendo de las hipótesis, ofrecer la prueba de laboratorio en forma gratuita y confidencial a todas las parejas sexuales del caso confirmado, o bien identificar las fuentes como bancos de sangre, centros de hemodiálisis, de odontología, de tatuajes, otros, con el propósito de contribuir a cortar la transmisión.

Medidas de prevención individuales y comunitarias

• Educación a la población sobre el modo de transmisión del VIH, sus signos y síntomas marcadores, la importancia de las pruebas de tamizaje en forma confidencial y de un diagnóstico precoz y un cumplimiento sostenido de las medidas para no transmitir la enfermedad.
• Fomentar los cambios de conducta de riesgo, asesoramiento a parejas y a embarazadas.
• El uso sistemático de preservativos y mantener una pareja estable son formas eficaces de evitar la transmisión del VIH.
• Evitar el intercambio de jeringas y el uso compartido de materiales punzocortantes.
• Tamizar para VIH todas las unidades para transfusión de sangre, de hemoderivados, y donantes de órganos. Asesorar al personal de salud para que cumpla con estas normas. Alentar el empleo de transfusiones autólogas.
• Ofrecer la prueba a mujeres que solicitan atención prenatal.
• Garantizar las adecuadas condiciones de bioseguridad y control de infecciones en la atención de los pacientes con VIH. Adoptar precauciones al manipular agujas y otros instrumentos cortantes y punzantes. Utilizar el equipo de protección personal (EPP) para evitar el contacto con salpicaduras de sangre. Si así sucediese, debe lavarse con agua y jabón inmediatamente.
• Instaurar la profilaxis con ARV a embarazadas positivas para logar la prevención de la transmisión al niño. Esta medida disminuye de un 40% a menos del 2% la posibilidad de transmisión perinatal.

Control del paciente

Tratamiento específico: para poder realizar el tratamiento se debe evaluar al paciente en forma integral. Es fundamental establecer el estado clínico, virológico e inmunológico para estadificar la enfermedad y brindar tratamiento oportuno y adecuado. Para esto se debe realizar el recuento de los linfocitos T CD4, cuantificar la carga viral plasmática (CVP) e investigar comorbilidades, asegurando de esa forma la posibilidad de iniciar tratamiento y/o instaurar la profilaxis secundaria en aquellos casos que lo ameriten. Con estos resultados se decidirá el mejor momento para iniciar o cambiar el esquema de tratamiento antirretroviral, como así también el inicio o reinicio de profilaxis de las infecciones oportunistas. Los medicamentos, esquemas terapéuticos y dosis apropiadas se actualizan periódicamente; por esa razón es indispensable la derivación oportuno del paciente al equipo de salud capacitado para evaluación e inicio de tratamiento. Se utilizan antirretrovirales (ARV) para disminuir la replicación viral, qué actúan en las diferentes fases de la replicación viral. Inmunizar con las vacunas según esquema de inmunización del PAI a todos los niños y adultos seropositivos para el VIH. Los niños sintomáticos no deben recibir la BCG. Consultar el manual del PAI.
Aislamiento: innecesario, ineficaz e injustificado. Sólo aplicar precauciones universales de bioseguridad en los pacientes hospitalizados. Tener en cuenta las precauciones ante las infecciones oportunistas.

Control de personas expuestas al VIH

Profilaxis: la profilaxis en personas expuestas a sangre y otros fluidos corporales de personas seropositivas o que se sospecha la presencia de VIH se debe iniciar preferentemente dentro de las dos primeras horas y un máximo de 72 horas. Los esquemas de antirretrovirales se actualizan periódicamente, por esa razón es necesario contar con los protocolos nacionales actualizados del PRONASIDA.
Cuarentena: no aplica. Los seropositivos y sus parejas sexuales no deben donar sangre, hemoderivados, órganos y tejidos, semen ni leche materna.

Control del ambiente

Control del ambiente inmediato: seguir las normas de bioseguridad de atención hospitalaria.
Control de vectores: no aplica.
Control de reservorios o fuentes de contaminación: eliminación de unidades de sangre y hemoderivados con serología positiva para el VIH cierre temporario de centros de tatuaje y acupuntura hasta cumplimiento de las normas de bioseguridad.

Medidas de control en caso de brote/epidemia/conglomerados

Véase las recomendaciones en medidas preventivas.

Medidas de vigilancia y control en caso de desastres

No aplica, sólo reforzar medidas preventivas.

Medidas internacionales y recomendaciones para viajeros

No es un evento de notificación internacional, ni tampoco se solicitan pruebas de detección de VIH previas al ingreso a viajeros extranjeros. Los viajeros deben seguir las recomendaciones de prevención de la infección.

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