ZIKA, ENFERMEDAD POR VIRUS

Se han registrado brotes de enfermedad por este virus en África, las Américas, Asia e islas del Pacífico. Luego del brote en Brasil en 2015, se han descrito brotes y pruebas de la transmisión en las Américas, África y otras regiones del mundo. Más de 86 países y territorios han notificado casos de infección por el virus de Zika transmitida por mosquitos. En Paraguay los primeros casos fueron hallados en el Departamento de Amambay, específicamente, del distrito de Pedro Juan Caballero, limítrofe con Brasil. Hasta la actualidad se han confirmado casos procedentes del Área Metropolitana de Asunción, Central, Paraguarí, Amambay, Alto Paraná, Pdte. Hayes e Itapúa.

Los síntomas de la enfermedad por virus Zika son similares a otras infecciones de la familia de Flavivirus, como el Dengue, e incluyen erupciones en la piel (exantema maculopapular), fiebre, conjuntivitis, dolor muscular y articular, malestar general y cefalea; estos síntomas suelen ser leves y auto resolutivos durando de 2-7 días. Sin embargo, un 75-80% de las personas infectadas con el virus Zika, no presentan síntomas. Cuadros graves que requieren hospitalización son poco comunes y la mortalidad es baja, comparada con el Dengue.

Las manifestaciones neurológicas pueden aparecer durante la fase aguda de la infección o después de ella. El Síndrome de Guillain-Barré (SGB) es la complicación neurológica más frecuente. Otras manifestaciones menos frecuentes incluyen encefalitis, meningoencefalitis, cerebelitis, encefalomielitis aguda diseminada, mielopatía inflamatoria y alteraciones de nervios craneales (todas las alteraciones neurológicas deben notificarse además en planilla especial. Ver instrumentos de notificación Capítulo 4). La infección por el virus del Zika durante el embarazo es una causa de anomalías cerebrales congénitas ocasionando, incluida la microcefalia (todas los casos de SCaZ deben notificarse en planilla especial. 

Ver instrumentos de notificación Capítulo 4). Los diagnósticos diferenciales principales son las enfermedades febriles exantemáticas (rubeola, la mononucleosis, los exantemas que acompañan las infecciones por Parvovirus), además de Dengue y Chikungunya, y que pueden presentarse en co circulación en el mismo territorio lo que podría dificultar la captación de la infección por virus del Zika. Otra infección que puede asemejar en su presentación inicial es la leptospirosis.

La prueba confirmatoria para virus Zika es la PCR, además del aislamiento viral, a partir de muestras de sangre, orina y LCR. El periodo de viremia es de 5 días y la carga viral baja dificulta el diagnóstico molecular (ver Capítulo 5: toma y envío de muestra).

El Zika es una arbovirosis, virus RNA de cadena simple, con cobertura lipídica, que pertenece a la familia Flaviviridae, género Flavivirus, como el Dengue y la Fiebre amarilla. Análisis filogenéticos muestran un linaje africano, subdividido en dos sublinajes, y un linaje asiático.

El virus se mantiene en un ciclo que incluye al ser humano y al mosquito del género Aedes.

Hasta el momento se desconoce el reservorio. Se han encontrado antecedentes de infección en primates de Asia y África, sugiriendo un ciclo selvático y un ciclo urbano.

El virus del Zika se transmite por la picadura de mosquitos del género Aedes; también se ha documentado la transmisión vertical, sexual y por transfusión sanguínea. 

Transmisión Vectorial: el virus es trasmitido a los humanos a través de la picadura de los mosquitos del género Aedes, principalmente el Aedes aegypti en las regiones tropicales y sub tropicales. Este es el mismo mosquito que trasmite el Dengue, la Fiebre amarilla y el Chikungunya. También se ha relacionado a Aedes albopictus. 

Transmisión No vectorial: (1) Sexual: el virus del Zika puede transmitirse a través de relaciones sexuales sin protección por parte de una pareja infectada o una pareja que tuvo la enfermedad en el pasado reciente, independientemente de la presencia de síntomas clínicos. La transmisión sexual del virus puede ocurrir en tanto en coito vaginal, oral o anal.

(2) Vertical: Intrauterina: la infección por el virus del Zika se produce durante su embarazo, antes del parto, y se transmite al feto a través de la sangre; perinatal: ocurre cuando la embarazada se infecta con el virus del Zika en algún momento durante las 2 semanas previas al parto y el virus se transmite al bebé, en el momento previo al parto o durante el parto (ver protocolo de vigilancia del SCaZ). A pesar de que se ha detectado genoma viral en la leche materna, no se ha comprobado la transmisibilidad del virus por esta vía. (3) Transfusional: el virus tiene potencial de propagación hematológica, al igual que otros Flavivirus.

El periodo de incubación estimado de la enfermedad por el virus de Zika es de 3 a 14 días.

El periodo de transmisibilidad depende de la vía de transmisión, si es vectorial el periodo depende del tiempo que dure la viremia que generalmente es corto y va de 3 a 5 días. Si la vía de transmisión es la sexual la transmisión es diferente para mujeres y varones ya que el virus puede permanecer en el semen por más tiempo que en otros líquidos corporales.

Por lo que la recomendación para prevenir la transmisión sexual es de 8 semanas posterior al inicio de síntomas en caso de las mujeres y 3 meses posterior al inicio de síntomas en caso de los varones.

El Zika es una enfermedad emergente en la región de las Américas que se ha introducido en el país en el mes de noviembre del 2015, por lo cual la susceptibilidad es general. Aún no se conoce lo suficiente sobre la posible protección cruzada o factores que aumenten la susceptibilidad para desarrollar complicaciones graves. No se han reconocido segundas infecciones, aunque se desconoce la protección y la duración de la inmunidad conferida por la infección.

Tipo de vigilancia: Universal: todo caso sospechoso detectado en cualquier servicio de salud debe ser notificado.

Estrategias de vigilancia: (1) Clínica: para la identificación del caso sospechoso bajo la vigilancia sindrómica de arbovirus. (2) Laboratorio: para la confirmación etiológica y diagnóstico diferencial; (3) factores de riesgo basada en el monitoreo de la abundancia del vector.

Modo, periodicidad e instrumentos de notificación: se notifica en forma individual e inmediata en las siguientes fichas:
• Si se trata de enfermedad a virus Zika en la ficha de “Vigilancia de Arbovirus”, además
• si el caso presenta alteraciones neurológicas debe notificarse también en la planilla especial para tal fin, y
• si se trata de un caso de síndrome congénito asociado a zika (ver protocolo de vigilancia de SCaZ) debe notificarse en planilla especial para tal fin (ver Capítulo 4 – Instrumento de notificación).
Flujograma de notificación: ante la sospecha se notifica a la UER y ésta a la DAR a través del Sistema de arbovirosis y a la VENOCD. La UER también notificará a la oficina del SENEPA Regional de manera inmediata. La DAR al SENEPA en un consolidado de manera diaria.

Caso sospechoso de enfermedad por virus Zika: persona que presenta erupción cutánea, acompañado de 2 o más de los siguientes síntomas: fiebre, artralgias, mialgias, conjuntivitis no purulenta o hiperemia conjuntival, edema periarticular. Tener en cuenta que la erupción cutánea o exantema puede ser de inicio súbito, distribución céfalo-caudal, tipo maculopapular, no explicada por otra causa.
Caso sospechoso de síndrome neurológico asociado a virus Zika: toda persona que proceda de una zona con circulación de virus Zika y que cumpla con UNO de los criterios clínicos: síndrome de Guillain Barré, polineuropatías ascendentes, encefalitis, meningoencefalitis, alteración de pares craneales, cerebelitis, mielitis inflamatoria, encefalomielitis aguda diseminada u otras afecciones neurológicas, cuya aparición no sea explicada por otra etiología.
Caso sospechoso de síndrome congénito asociado a virus zika (SCaZ): ver protocolo específico en esta guía.
Caso confirmado por laboratorio: todo caso sospechoso de ZIKA que cuente con resultado positivo por técnicas moleculares (como RT-PCR en tiempo real o aislamiento viral); o por aislamiento viral.

En situación de NO brote (casos aislados) todos los casos sospechosos deben confirmarse o descartarse por laboratorio con pruebas confirmatorias independientemente que tenga nexo epidemiológico o que sea positivo para algunas de las pruebas no confirmatorias ELISA IgM para zika). De lo contrario se clasificará como:
Caso probable: todo caso sospechoso que cuente con un resultado de laboratorio positivo para zika (ELISA IgM para zika) o todo caso sospechoso de zika con nexo epidemiológico (1) con un caso confirmado.
En situación de brote, con aislamiento viral y sin evidencia de otros virus circulantes Caso de zika: todo caso sospechoso de zika con nexo epidemiológico (1) con un caso confirmado, o que cuente con un resultado de laboratorio positivo para zika por técnicas no confirmatorias (ELISA IgM para zika). Se consideran “casos de zika” con la existencia de clínica y nexo epidemiológico, independiente de los resultados positivos de algunas de las técnicas del laboratorio etiológico. Ya no es necesario confirmar por laboratorio con pruebas confirmatorias.
(1) Nexo epidemiológico: reside alrededor de 9 manzanas (aproximadamente 400 m a la redonda) del caso confirmado, en tiempo como un período máximo de tres semanas con el caso confirmado y; se considera asociación de persona con un caso confirmado del entorno familiar, social o laboral reciente (hasta 21 días).
Caso descartado de enfermedad por virus del Zika: todo paciente que no cumpla con definición de caso sospechoso o; todo caso sospechoso que cuente con resultado negativo de técnicas moleculares, aislamiento viral o serologías tomado en fecha correcta de acuerdo con la fecha de inicio de síntomas.

Ante la confirmación de un caso de zika:
Identificación de casos adicionales: para obtener información sobre el inicio real de la circulación viral y hasta confirmación de brote en el área. Se realiza una búsqueda activa comunitaria (BA) que consiste en una búsqueda activa de febriles entre los expuestos al mismo riesgo y en el barrio en las 9 manzanas alrededor de la vivienda del caso. Ver el cumplimiento de la definición de caso de los febriles detectados, tomar muestra, confirmar o descartar. Además, se realiza una vigilancia prospectiva intensificada comunicando al equipo de salud de los establecimientos de la localidad para intensificar la captación de febriles y la solicitud de pruebas de laboratorio según Resolución 600/2016.
Descripción de los casos: al inicio de los casos realizar un mapeo según residencia o probable sitio de exposición. Para los casos graves construir la línea de tiempo teniendo en cuenta las fechas de: inicio de síntomas, notificación, diagnóstico de laboratorio, consulta, hospitalización y alta de la enfermedad o fallecimiento. En periodo epidémico, construir la curva epidémica teniendo en cuenta un intervalo de dos días para el eje de las X (tiempo). Analizar la proporción según edad, sexo, lugar de exposición, manifestaciones clínicas de severidad y la mortalidad Identificación de contactos y expuestos al mismo riesgo: durante la BA indicar a los expuestos asintomáticos consulta inmediata ante los primeros síntomas.
Identificación de la fuente y factores de exposición: preguntar sobre los sitios de exposición hasta dos semanas antes del inicio de síntomas.

Informar, educar y comunicar a la población sobre la biología del mosquito, el modo de transmisión y los métodos de prevención incluyendo además la utilización del preservativo o la abstinencia para prevenir la transmisión sexual.
• Eliminar potenciales criaderos como tachos, latas, botellas plásticas, cubiertas en desuso, y proteger mediante tapas los tanques de agua en áreas de mayor riesgo.
• Utilizar telas metálicas en las aberturas de las viviendas, para evitar la entrada de los mosquitos.
• Realizar campañas de eliminación de recipientes inservibles y el tratamiento comunal de basura.
• Utilizar repelentes (N-N dietil toluamida en concentraciones) y telas mosquiteras en áreas y momentos de mayor riesgo según las indicaciones de los fabricantes del producto y comunicar a las mujeres que el uso correcto es seguro durante el embarazo.
• Comunicar a las personas que presenten infección por virus del Zika del posible riesgo de transmisión sexual y recomendar que informen de este riesgo a sus parejas sexuales, en especial si están embarazadas.
• Brindar información sobre el riesgo de infección congénita para que la persona evalúe la posibilidad de un embarazo. Las mujeres que hayan tenido infección clínica o que hayan estado expuestas al virus deben considerar esperar 8 semanas antes de intentar el embarazo. En caso de ser el hombre quien haya tenido infección o haya sido expuesto, el plazo se amplía a 3 meses.
• Proteger a los enfermos de los mosquitos hasta 5 días después del inicio de síntomas.
• En períodos Inter epidémicos, y como medida de prevención de brotes, se realizan acciones de control de criaderos del vector. y bloqueo de transmisión ante casos sospechosos (Ver control del ambiente).

Tratamiento: no existe un tratamiento específico, se realizará el manejo de las afecciones y/o malformaciones que presente según el caso.

En la embarazada con sospecha de infección por virus zika realizar ecografía, siendo la primera, entre las semanas 10 a 14 (genética), una segunda ecografía a la semana 20 a 24 (morfológica) y una tercera ecografía de la 28 a 32 semanas con la finalidad de detectar algún indicio de microcefalia u otra malformación. Los recién nacidos de madres con sospecha, probable o confirmada de infección por ZIKA virus durante el embarazo, incluso aunque no tengan microcefalia o desproporción cráneo/facial, deberán ser objeto de seguimiento para detectar, controlar e investigar eventuales signos de retraso del neurodesarrollo incluyendo dificultades en la alimentación, la audición o problemas de visión y de crecimiento lento de la cabeza. Los controles deberán realizarse en los 3, 6, 9, 12, 18 y 24 meses para su seguimiento y evaluación de neurodesarrollo.

Profilaxis: ninguna.
Cuarentena: ninguna.

Control del ambiente inmediato: respetar normas de bioseguridad durante la atención hospitalaria. Uso de mosquiteros y repelentes.

Control de vectores: en periodos ínter-epidémicos se realiza: (1) Levantamiento de Índice Larvario de Aedes aegypti: el Plan de Vigilancia en los periodos inter epidémicos se lleva a cabo a nivel país a través de las metodologías LIRAa y convencional, con el objetivo de obtener los índices larvales por distrito, estos índices ayudan a la toma de decisiones en lo que respecta al control y prevención de las arbovirosis estableciendo prioridades según los índices observados a nivel país. (2) Rastrillajes/Mingas ambientales: de acuerdo a los índices se clasifican las áreas de riesgo de los municipios a ser intervenidos; se realizan también en los puntos de entrada y en los puntos estratégicos (gomerías, chatarrerías, cementerios) de acuerdo a los resultados de ovitrampas colocadas semanalmente). (3) Bloqueo de foco en las 9 manzanas o el equivalente a un radio de 100 m alrededor de cada caso sospechoso, utilizando motomochilas u otros medios de fumigación, en el interior de la vivienda, peri domicilio y destrucción de criaderos. Búsqueda de otros casos sospechosos (febriles) en las 9 manzanas. Ante la sospecha fundada o confirmación de circulación viral en un barrio o zona se realiza, además: (4) Control físico: inactivación de criaderos (eliminación o tratamiento con larvicida). (5) Control químico para la eliminación de adultos: con motomochila se realiza posterior a la eliminación de criaderos; en puntos de entrada y en puntos estratégicos posterior a un rastrillaje si la situación lo amerita; y control químico espacial según valoración del SENEPA (Ver manual de control de vectores del SENEPA).

• Se debe realizar estratificación de riesgo según barrio, distrito y departamento para enfocar las medidas extremas de control.
• No es necesario confirmar por laboratorio. Se considera caso de dengue por nexo epidemiológico (ver Definiciones de caso).
• Deben extremarse las medidas de control comunitario del vector fundadas en la eliminación de los criaderos.
• Control del vector: ver “medidas de control del ambiente” ante la sospecha fundada o confirmación o de circulación viral.

En caso de inundaciones u otros desastres que impliquen movilización de población y asentamientos en condiciones precarias, con deficiencias en la recolección de basura y provisión de agua, Intensificar vigilancia de febriles en zonas afectadas Reforzar el control vectorial físico y químico.

No corresponde ninguna medida de restricción para viajeros, excepto ante comportamientos inusuales. Se recomienda extremar las precauciones individuales.