14 Feb, 2025 TABAQUISMO Datos: Establecimiento/ Datos Paciente / Formulario Nombre y Apellido del Notificante Region Sanitaria Region SanitariaRegión I - ConcepciónRegión II - San PedroRegión III - CordilleraRegión IV - GuairáRegión V - CaaguazúRegión VI - CaazapáRegión VII - ItapúaRegión VIII - MisionesRegión IX - ParaguaríRegión X - Alto ParanáRegión XI - CentralRegión XII - ÑeembucúRegión XIII - AmambayRegión XIV - CanindeyúRegión XV - Presidente HayesRegión XVI - BoquerónRegión XVII - Alto ParaguayRegión XVIII - Capital Distrito Institución Notificante Nombre del Medico Celular para contactar Correo Electronico Fecha de Notificacion Nombre y Apellido del Paciente Tipo de Documento Tipo de DocumentoCEDULA DE IDENTIDADPASAPORTENO POSEE Nro de Documento de Identiddad Fecha de Naciemiento Edad Sexo SexoMasculinoFemenino Telefono Contacto Departamento Departamento1 Concepción2 San Pedro - Norte2 San Pedro - Sur3 Cordillera4 Guairá5 Caaguazú6 Caazapá7 Itapúa8 Misiones9 Paraguarí10 Alto Paraná11 Central12 Ñeembucú13 Amambay14 Canindeyú15 Presidente Hayes16 Boquerón17 Alto Paraguay18 Capital Distito Localidad/ Barrio Direccion del Paciente Referencia Casa Nro. Telefono del Paciente Correo Electronico del Paciente 1 - Fuma Actualmente? 1 - Fuma Actualmente?SIN DATOSSINONO FUMA 2 - Fumo Alguna Vez? 2 - Fumo Alguna Vez?SIN DATOSSINO 3 - Fuman en su entorno (Tabaquismo Pasivo)? 3 - Fuman en su entorno (Tabaquismo Pasivo)? SINO 4 - En caso de que sea afirmativo 4 - En caso de que sea afirmativoHogarLaboralOtros 5 - Dejo de Fumar? 5 - Dejo de Fumar?SINO 6 - Intento Dejar de Fumar? 6 - Intento Dejar de Fumar?SINO 7 - Cuantas veces intento dejar de Fumar? 8 - Cual fue el metodo que aplico para dejar de Fumar? 8 - Cual fue el metodo que aplico para dejar de Fumar?A. Tratamiento FarmacologicoB. Tratamiento ConductualC. Tratamiento ConvinadoD. Por Desicion Propia 9 - Tipo de producto de tabaco utilizado 9 - Tipo de producto de tabaco utilizadoA. Cigarrillo convencionalesB. Cigarrillo ElectronicoC. Pipa de aguaD. Tabaco ded mascarE. HabanoF. Tabaco rapeG. Otros 10 - Describir otros productos 11 - Fuma Diariamente? 11 - Fuma Diariamente?SINO 12 - Le gustaria dejar de fumar? 12 - Le gustaria dejar de fumar?SINO 13 - Su primer cigarrilo lo realiza dentro de los primeros 60 minutos de haberse despertado? 13 - Su primer cigarrilo lo realiza dentro de los primeros 60 minutos de haberse despertado?SINO 14 - Cuanto Interes tiene en dejar de fumar? 14 - Cuanto Interes tiene en dejar de fumar?A. Ninguno (0 punto)B. Un Poco (1 punto)C. Bastante (2 puntos)D. Mucho (3 puntos) 15 - Intentara dejar de fumar en las proximas dos semanas? 15 - Intentara dejar de fumar en las proximas dos semanas?A. Definitivamente no (0 punto)B. Quizas (1 punto)C. Si (2 puntos)D. Definitivamente Si (3 puntos) 16 - Existe la posibilidad de que se convierta en "no fumador en los proximos 6 meses"? 16 - Existe la posibilidad de que se convierta en "no fumador en los proximos 6 meses"?A. Definitivamente no (0 punto)B. Quizas (1 punto)C. Si (2 puntos)D. Definitivamente Si (3 puntos) 17 - Ingrese la fecha de inicio de tratamiento 18 - Tipo de Tratamiento a Seguir 18 - Tipo de Tratamiento a SeguirA. Tratamiento FarmacologicoB. Tratamiento ConductualC. Tratamiento ConvinadoD. Por Desicion Propia 19 - Ingrese la fecha de Finalizacion del tratamiento 20 - Enfermedades 20 - EnfermedadesCardiovascularesCerebrovascularesVascularesCanceresRespiratorias Crónicas 20. 1 - Enfermedades Cardiovasculares 20. 1 - Enfermedades Cardiovasculares HTA IAAM Insuficiencia Cardiaca Vasculitis Utiliza Anticonceptivo Oral-ACO 20. 2 - Enfermedades Cerebrovasculares 20. 2 - Enfermedades Cerebrovasculares Accidente cerebro vasculares 20. 3 - Enfermedades Vasculares 20. 3 - Enfermedades Vasculares Vasculares 20. 4 - Canceres - Especificar Tipo 20. 5 - Enfermedades Respiratorias Crónicas 20. 5 - Enfermedades Respiratorias Crónicas Asma EPOC Otros 20. 6 - Otro tipode Enf. Respiratorias Crónicas 21 - Tuvo COVID-19? 21 - Tuvo COVID-19?SINO 22 - Recuerda en que Año? 23 - Requirio Internacion? 23 - Requirio Internacion?SINO 24 - En caso que haya requerido Internacion, cual fue el lugar? 25 - Cuenta con la vacunacion contra el Sars-Cov? 25 - Cuenta con la vacunacion contra el Sars-Cov?SINO 26 - Cuantas dosis? 11 + 14 = Guardar y enviar ENCUESTA PARA CALCULAR PROMEDIO 5. Edad en que empezo a fumar? 6. Hasta que edad fumo? 7. Cuantos Años lleva fumando 8. Cuantos cigarrilos fuma por dia