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Manejo clínico del chikungunya

02/03/2023

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La Sociedad Paraguaya de Reumatología presenta recomendaciones para el manejo terapéutico de las manifestaciones musculoesqueléticas ocasionadas por fiebre chikungunya en las fases subagudas y crónicas.

Los datos sobre la terapéutica específica de la artropatía y otras manifestaciones musculoesqueléticas por fiebre Chikungunya son aún limitados, principalmente en lo que respecta a las fases subagudas y crónicas de la enfermedad. Los estudios publicados se basan en muestras pequeñas, grupos heterogéneos, tiempo de seguimiento corto, variabilidad en la posología de los fármacos y en las metodologías. Por todo esto se requieren de más ensayos clínicos randomizados para obtener conclusiones categóricas sobre los tratamientos utilizados.

La definición del periodo o fase en que se encuentra la enfermedad es fundamental para la toma de decisiones:

– Fase aguda: periodo que abarca desde el inicio de los síntomas hasta el día 14.

– Fase subaguda: persistencia de los síntomas más allá de los 15 días hasta el final del tercer mes.

– Fase crónica: persistencia de los síntomas más de 3 meses.

Tratamiento en Fase Subaguda 

Se enfoca en el manejo del dolor y la inflamación:

• Analgésicos: 

– Paracetamol, dosis máxima de paracetamol para adultos, 4g al día. Se pueden utilizar también en asociación con opiáceos débiles como tramadol y codeína.

IEDAD PARAGUAYA DE REUMATOLOGÍA FEBRERO, 2023 

• Antiinflamatorios no esteroideos:

– Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) pueden ser usados de forma aislada o asociados con paracetamol u opiáceos débiles (tramadol o codeína), de acuerdo con la intensidad de los síntomas o la respuesta clínica. No existe preferencia por alguno de ellos, pero se debe considerar al momento de escoger: el riesgo cardiovascular, la presencia de síntomas gastrointestinales, la funcionalidad renal y otras comorbilidades.

– Los AINEs más utilizados son: Naproxeno 550 mg cada 12 hs, Diclofenac 50 mg cada 8 hs, Etoricoxib 90 a 120 mg cada 24 hs, celecoxib 200 mg cada 12 o 24 hs, Ibuprofeno 400-600 mg cada 8 hs.

– En niños se utilizan de preferencia Ibuprofeno 10 mg/kp/dosis cada 8 hs y Naproxeno 10 mg/kp/día cada 12 hs.

Los AINEs no se recomiendan en la fase aguda de la fiebre Chikungunya por el riesgo de complicaciones hemorrágicas, en caso de necesidad puede ser usado luego del séptimo día, y habiéndose descartado Dengue.

• Corticoesteroides 

El uso de corticoides sistémicos se reserva para las formas oligoarticulares o poliarticulares inflamatorias severas, asociadas a tenosinovitis, sinovitis activa, y/o mala respuesta a AINES, también en aquellos casos donde esta medicación esté contraindicada.

– Prednisona o prednisolona: dosis 0,2-0,3 mg/kp/día como máximo 30 mg/día por 7 a 10 días, con reducción progresiva de 5 mg/semana hasta suspender. Se recomienda que la duración del tratamiento no exceda las 4 semanas. Preferentemente administrar prednisona o prednisolona por vía oral en dosis única, por las mañanas, o en dos tomas con una proporción de 2/3 de la dosis por las mañanas y 1/3 por las tardes.

Al momento de indicar corticoides se debe evaluar la presencia de comorbilidades, como: glaucoma, diabetes mellitus, hipertensión arterial, osteoporosis u otros. Tomar los recaudos necesarios para monitorear estas comorbilidades, como el control de presión arterial, glicemia en ayunas, etc.

• Tratamiento antiinflamatorio local: se puede indicar como coadyuvante la aplicación de antiinflamatorios tópicos (cremas, geles). Así mismo se puede considerar en esta etapa la infiltración articular o de partes blandas (bursitis, tendinitis o túnel carpiano), pero se sugiere valorar los casos de forma individualizada por un especialista del área.

• Antineuríticos: en los casos de dolor con características neuropáticas posterior a la infección por chikungunya (dolor regional quemante, hormigueo o síndrome del túnel carpiano) se recomienda el uso de antineuríticos como los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina) gabapentinoides o anticonvulsivantes (gabapentina, pregabalina, carbamazepina) a las dosis recomendadas.

EDAD PARAGUAYA DE REUMATOLOGÍA FEBRERO, 2023 

Observación: Se recomienda la derivación a los especialistas en Reumatología para aquellos pacientes con mala o nula respuesta a los tratamientos mencionados previamente, o que presenten rebrotes de los síntomas articulares posterior al descenso de esteroides o con artritis crónica.

• Fármacos Modificadores de la enfermedad (FAMEs): este grupo de fármacos se emplean en las artropatías inflamatorias crónicas como artritis reumatoide, espondiloartritis y otros similares. En la artropatía por chikungunya se recomienda para aquellos pacientes que persisten con artritis a pesar de los tratamientos con AINEs y corticoides a las dosis recomendadas o que hayan presentado rebrotes de los síntomas articulares al descender los corticoesteroides. Este tratamiento sólo se recomienda posterior a la evaluación por el especialista en Reumatología y debe ser considerado sólo sí han transcurrido por lo menos 8 semanas desde el inicio del cuadro, no obstante, la recomendación es instaurarla en la fase crónicaes decir posterior a los 3 meses de evolución.

Tratamiento en Fase Crónica 

Los pacientes que evolucionan a una forma subaguda o crónica requieren de una evaluación más criteriosa desde el aspecto artromuscular, por lo que se recomienda la consulta con Reumatología. Se debe evaluar la extensión del compromiso articular, periarticular y tendinoso además de la presencia de otros síntomas sistémicos asociados.

En aquellos pacientes que persisten con dolor musculoesquelético de características no inflamatorias (localizada o generalizada) posterior a los 3 meses se recomienda el uso de analgésicos simples u opioides, dependiendo de la intensidad del dolor a las dosis recomendadas en las fases aguda y subaguda. Considerar kinesioterapia/fisioterapia coadyuvante para estos casos.

• Analgésicos: comunes u opioides leves para alivio sintomático (paracetamol, paracetamol con codeína, tramadol)

• AINEs: indicados en el apartado de fase subaguda, monitoreando de manera cercana la presencia de efectos adversos por el uso prolongado (gastrointestinal, cardiovascular, renal)

• Corticoesteroides: pueden ser usados a dosis bajas para el compromiso articular inflamatorio, casos de dolor neuropático o edema bilateral de extremidades persistentes, la retirada de los corticoides deber ser lenta y gradual.

Para pacientes con mala respuesta a los tratamientos previos o donde la retirada de los corticoides no sea posible por rebrote de los síntomas se procede al tratamiento de la fase crónica, introduciendo los FAMEs.

SOCIEDAD PARAGUAYA DE REUMATOLOGÍA FEBRERO, 2023 

• Fármacos Modificadores de la enfermedad (FAMEs): 

El empleo de este grupo de fármacos debe realizarse por los especialistas en reumatología, dado que la dosificación y la elección del tipo de FAMEs dependerá de la severidad del cuadro, el contexto clínico del paciente y las comorbilidades.

Los FAMEs más utilizados son: Metotrexate (dosis de 10 a 25 mg/semana), Hidroxicloroquina (dosis 4-6 mg/kp/d). Para los casos refractarios considerar tratamientos con fármacos biológicos (Anti TNF).

Observación: En la fase crónica es conveniente realizar el diagnóstico diferencial con otras enfermedades reumatológicas.

Fisioterapia y rehabilitación: Se recomienda considerar terapia de rehabilitación en todas las fases de la fiebre por Chikungunya como medida complementaria, realizar la evaluación e indicación en función de las lesiones y de las repercusiones en la calidad de vida.

Manejo de los síntomas musculoesqueléticos en Niños 

El manejo de esta enfermedad se basa en el tratamiento sintomático y de sostén, debe ser adecuado al contexto clínico y a los grupos de riesgo. Se centra en una adecuada hidratación, antipiréticos y analgésicos.

• Analgésicos: de preferencia el uso de Paracetamol (dosis: 10/15mg/kg cada 6-8 horas). Algunos expertos recomiendan no utilizar AINEs los primeros 14 días debido a que pueden precipitar las complicaciones hemorrágicas relacionadas al dengue. Se recomienda excluir la fiebre por dengue antes de prescribir AINEs. Los salicilatos no están recomendados por el riesgo aumentado de Síndrome de Reye.

En caso de que el paracetamol no sea efectivo, los analgésicos opiáceos débiles como tramadol o codeína, para mayores de 12 años, constituyen una opción, el tramadol solo o en combinación con acetaminofén.

Se debe indicar terapia antiinflamatoria local (tópica o de infiltración) en los casos de tenosinovitis, bursitis, síndrome del túnel carpiano, capsulitis o sinovitis que no responden adecuadamente al tratamiento oral. Se recomienda que la evaluación y el procedimiento de infiltración se realice por un especialista del área.

• Corticoesteroides: No se recomienda el uso de corticoides. Los corticosteroides sistémicos deben usarse solamente para presentaciones inflamatorias poliarticulares, especialmente cuando se asocia a tenosinovitis, sinovitis activa, o en caso de resistencia o contraindicación a los AINEs.

DE REUMATOLOGÍA FEBRERO, 2023 

En las fases subaguda y crónica ante la persistencia de dolor o dolores refractarios al tratamiento los niños deben ser evaluados en centros especializado, por un reumatólogo infantil para ampliar estudios diagnósticos e instauración de un tratamiento adecuado.

Dado que los signos y síntomas en niños pueden variar con respecto a las manifestaciones en la población adulta, los profesionales de la salud deben tener un alto nivel de sospecha de esta enfermedad, para alcanzar un manejo adecuado y disminuir la posibilidad de complicaciones a corto y largo plazo.

 

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